Non-Hodgkin lymfoom: beschrijving

Kort overzicht

Beschrijving: Non-Hodgkin-lymfoom is een overkoepelende term voor bepaalde vormen van kanker van het lymfestelsel.
Symptomen: Algemene symptomen zoals pijnloze gezwollen lymfeklieren, koorts, gewichtsverlies, hevig nachtelijk zweten, vermoeidheid, jeuk.
Prognose: Laagmaligne NHL is doorgaans alleen in een vroeg stadium te genezen; hoogmaligne NHL is met de juiste behandeling in principe in alle stadia te genezen.
Onderzoeken en diagnose: anamnese afnemen, lichamelijk onderzoek, bloed- en weefselonderzoek; beeldvormingsprocedures om de verspreiding van tumoren te onderzoeken.
Behandeling: afhankelijk van het type en het stadium van de ziekte, bijvoorbeeld Watch & Wait, radiotherapie, chemotherapie, antilichaamtherapie, CAR-T-celtherapie of stamceltransplantatie, indien nodig.

Wat is non-Hodgkin-lymfoom?

Non-Hodgkinlymfoom komt op alle leeftijden voor, maar oudere mensen zijn gevoeliger.

Het lymfestelsel

Het lymfestelsel, dat door het hele lichaam is verspreid, bestaat uit het lymfatische vaatstelsel en lymfoïde organen zoals het beenmerg, de thymus, de milt, de amandelen en de lymfeklieren. Het verzamelt en transporteert overtollig weefselvocht – kortweg lymfevocht of lymfe.

B-lymfocyten (B-cellen) zijn primair verantwoordelijk voor de productie van antilichamen tegen binnendringende ziekteverwekkers. T-lymfocyten (T-cellen) vallen daarentegen rechtstreeks ziekteverwekkers in het lichaam aan en sturen de afweerreactie.

Indeling in B- en T-cellymfomen

B-cellymfomen zijn veruit de meest voorkomende groep: ongeveer acht van de tien non-Hodgkin-lymfomen zijn afkomstig van B-lymfocyten of hun voorlopercellen.

Lymfoomcellen die in het bloed circuleren, blijven vaak ‘vastzitten’ in een lymfeklier, waar ze zich vastzetten en zich blijven vermenigvuldigen. Daarom ontstaan non-Hodgkin-lymfomen meestal in de lymfeklieren.

Classificatie volgens maligniteit

Laagkwaadaardige (indolente) non-Hodgkin-lymfomen: ze ontwikkelen zich langzaam over jaren tot decennia. Als gevolg hiervan is de therapie hier meestal niet zo effectief als bij sneller groeiende (zeer kwaadaardige) vormen van NHL.

Overzicht: Soorten non-Hodgkinlymfoom

Hier is een tabeloverzicht van geselecteerde B-cel- en T-cel non-Hodgkin-lymfomen:

B-cel non-Hodgkin-lymfoom	T-cel non-Hodgkin-lymfoom
laag kwaadaardig
hoog kwaadaardig

Wat zijn de symptomen van non-Hodgkin-lymfoom?

De symptomen van non-Hodgkin-lymfoom variëren afhankelijk van het verloop van de ziekte. Er zijn echter veel voorkomende symptomen die heel vaak voorkomen: permanent of in toenemende mate vergrote, pijnloze lymfeklieren zijn bijvoorbeeld typisch voor non-Hodgkin-lymfoom. Vooral lymfeklieren in de nek worden aangetast, maar vaak ook andere, bijvoorbeeld die in de oksel, liezen, borst en buik.

Tot de algemene symptomen behoren ook andere klachten die artsen samenvatten onder de term B-symptomatica:

Koorts of koortsaanvallen: stijging van de lichaamstemperatuur tot meer dan 38 °C zonder duidelijke oorzaak, zoals een infectie.
Nachtelijk zweten: hevig zweten gedurende de nacht, waardoor patiënten vaak ‘drijfnat’ wakker worden, hun pyjama aantrekken en een nieuw bed aantrekken.
Gewichtsverlies van meer dan tien procent van het lichaamsgewicht binnen zes maanden

Bij sommige patiënten kan ook een jeukende huid over het hele lichaam worden waargenomen. De exacte oorzaken van jeuk zijn nog niet bekend. Het is mogelijk dat de gedegenereerde bloedcellen chemische stoffen vrijgeven in de buurt van de gevoelige huidzenuwen en zo de jeuk veroorzaken.

Al deze klachten zijn niet kenmerkend voor non-Hodgkinlymfoom, maar kunnen ook andere oorzaken hebben! Lymfeklieren zijn bijvoorbeeld ook gezwollen tijdens infecties, maar doen vervolgens pijn bij palpatie en krimpen na de infectie snel weer. B-symptomatische symptomen kunnen ook optreden bij andere vormen van kanker en bij andere ernstige ziekten zoals tuberculose.

Wat is de levensverwachting bij non-Hodgkinlymfoom?

In principe speelt de mate van maligniteit hierbij een bijzonder belangrijke rol:

Het zeer kwaadaardige NHL met zijn hoge celdelingssnelheid reageert veel beter op de behandeling. In principe is genezing dus mogelijk in alle stadia van de ziekte.

In individuele gevallen beïnvloeden echter andere factoren de prognose voor non-Hodgkin-lymfoom. De levensverwachting en het succes van de behandeling hangen bijvoorbeeld af van de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt en van de vraag of en hoeveel kankerhaarden er buiten de lymfeklieren aanwezig zijn.

Wat veroorzaakt non-Hodgkin-lymfoom?

Risicofactoren die besproken of bekend zijn, zijn onder meer:

infecties

Sommige non-Hodgkin-lymfomen ontwikkelen zich in combinatie met bepaalde infecties. Het Epstein-Barr-virus (EBV) draagt bijvoorbeeld bij aan de ontwikkeling van bepaalde vormen van Burkitt-lymfoom. Dit is een zeer kwaadaardig B-cel non-Hodgkin-lymfoom. Dit virus is echter beter bekend als de veroorzaker van Pfeiffer-klierkoorts (mononucleosis).

Mucosa-geassocieerd lymfoïde weefsel (MALT)-lymfoom ontstaat uit lymfoïde weefsel van het slijmvlies en ontstaat meestal in de maag. Het is dan een zeldzame vorm van maagkanker. Het ontstaat vaak op basis van een chronische infectie met de maagkiem Helicobacter pylori.

Volwassen T-cellymfoom (ATLL) ontwikkelt zich in combinatie met zogenaamde HTL-virussen (menselijke T-lymfotrope virussen).

Eerdere kankertherapie

Immunosuppressieve therapie

Na een orgaantransplantatie of bij een HIV-infectie krijgen patiënten medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken. Deze immunosuppressiva kunnen de ontwikkeling van lymfoom bevorderen.

Toxinen

Onkruidverdelgers (herbiciden) worden ook besproken als mogelijke triggers van non-Hodgkin-lymfoom.

Ziekten van het immuunsysteem

Het is mogelijk dat sommige ziekten van het immuunsysteem het optreden van NHL bevorderen. Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen voor reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren, lupus erythematosus, coeliakie en sommige aangeboren of verworven immuundeficiënties zoals het Wiscott-Aldrich-syndroom of HIV.

Hoe wordt non-Hodgkin-lymfoom gediagnosticeerd?

Medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek

De eerste stap bij het ophelderen van de symptomen is een gedetailleerd arts-patiëntoverleg om een medische geschiedenis (anamnese) te verkrijgen. De arts zal onder meer vragen naar uw exacte symptomen en eventuele eerdere of onderliggende ziekten. Mogelijke vragen zijn onder meer:

Heeft u enige zwelling in uw nek opgemerkt?
Bent u de laatste tijd 's nachts bezweet wakker geworden?
Bent u de afgelopen maanden onbedoeld afgevallen?
Heeft u de laatste tijd regelmatig neus- of tandvleesbloedingen gehad?

Het interview wordt meestal gevolgd door een lichamelijk onderzoek. De arts zal onder andere uw lymfeklieren (bijvoorbeeld in uw nek) en milt palperen voor vergroting.

Bloedtesten

Als het aantal rode bloedcellen (erytrocyten) afneemt, noemen artsen dit erytrocytopenie. Dit leidt meestal tot bloedarmoede. Het aantal bloedplaatjes (trombocyten) daalt soms ook sterk (trombocytopenie), waardoor de neiging tot bloeden toeneemt.

Of de subgroep van lymfocyten verantwoordelijk is voor deze toename, kan worden afgeleid uit het zogenaamde differentiële bloedbeeld. Dit geeft het percentage aan van de verschillende subgroepen van leukocyten, zoals lymfocyten en monocyten. Het differentiële bloedbeeld is daarom zeer informatief wanneer CLL of een andere vorm van NHL wordt vermoed.

Volwassen B-lymfocyten dragen het eiwit CD20 op hun oppervlak, zelfs als ze zich ontwikkelen tot kankercellen (B-lymfoomcellen). Vervolgens wordt dit eiwit in nog hogere aantallen op het celoppervlak aangetroffen.
Het oppervlakte-eiwit CD3 is daarentegen typisch voor T-lymfocyten en de kankercellen die zich daaruit ontwikkelen (T-lymfoomcellen).

Dit enzym wordt in verschillende varianten in de meeste organen van het lichaam aangetroffen en is meestal verhoogd in de aanwezigheid van een tumor. Als de concentratie stijgt, duidt dit op een verhoogde celdood. Om deze reden wordt het ook gebruikt om de voortgang van de tumorbehandeling te volgen.

Weefselonderzoeken

Beeldvormingsprocedures

Als het vermoeden van non-Hodgkin-lymfoom wordt bevestigd door weefselonderzoek, helpen beeldvormingsprocedures de arts om erachter te komen in hoeverre de kanker zich al in het lichaam heeft verspreid. Hiervoor maakt hij bijvoorbeeld gebruik van röntgenfoto's en echo's, maar ook van computertomografie (CT) en soms positronemissietomografie (PET). De resultaten helpen bij het bepalen van het stadium van non-Hodgkin-lymfoom (“stadiëring”).

Artsen verdelen non-Hodgkin-lymfomen over het algemeen in vier tumorstadia volgens Ann-Arbor (aangepast naar Cotswold (1989) en Lugano (2014)) op basis van hun verspreiding in het lichaam. Alleen chronische lymfatische leukemie (CLL) en multipel myeloom (MM) gebruiken andere classificaties voor stadiëring.

De Ann Arbor-stadiëring bepaalt dat hoe verder een non-Hodgkin-lymfoom zich al in het lichaam heeft verspreid, hoe hoger het tumorstadium.

Stadium	Tumor verspreidde zich
I
II	Betrokkenheid van twee of meer lymfekliergebieden of gelokaliseerde extranodale foci – maar slechts aan één kant van het middenrif (dat wil zeggen in de borst of de buik)
III	Betrokkenheid van twee of meer lymfekliergebieden of gelokaliseerde extranodale foci – maar aan beide zijden van het middenrif (dwz zowel in de borst als in de buik)
IV

Wat is de therapie voor non-Hodgkin-lymfoom?

De behandeling van non-Hodgkin-lymfoom hangt voornamelijk af van de vraag of het om laagmaligne of hoogkwaadaardige NHL gaat. Dit is over het algemeen belangrijker dan het tumorstadium. Andere factoren die de planning van de therapie beïnvloeden, zijn onder meer de leeftijd en de algemene toestand van de patiënt.

Therapie voor laagmaligne NHL

In meer gevorderde stadia (III en IV) kan laagmaligne NHL meestal niet meer worden genezen. Dan zijn er grofweg twee opties:

‘Watch-and-wait’-strategie: Artsen behandelen een heel langzaam groeiende tumor vaak niet, maar houden deze in eerste instantie alleen nauwlettend in de gaten – bijvoorbeeld als het non-Hodgkinlymfoom (nog) geen klachten veroorzaakt.

Deze antilichaamtherapie ondersteunt het immuunsysteem in zijn strijd tegen kanker. Het is dus een van de zogenaamde immuuntherapieën.

Therapie voor zeer kwaadaardige NHL

Net als bij de laagkwaadaardige vormen combineren artsen deze chemotherapie gewoonlijk met rituximab (antilichaamtherapie) als de kanker B-cellymfoom is.

CAR T-celtherapie

Als de hierboven beschreven therapeutische maatregelen niet helpen of de patiënt terugvalt, wordt soms CAR T-celtherapie gebruikt. Dit is een nieuwe vorm van immuuntherapie die als volgt werkt:

Eerst worden gezonde T-lymfocyten (T-cellen) uit het bloed van de patiënt gefilterd.
Nu krijgt de patiënt chemotherapie om het aantal lymfoomcellen te verminderen en de activiteit van het immuunsysteem te dempen. Dit maakt het later gemakkelijker voor de CAR-T-cellen om hun werk te doen.
In de volgende stap ontvangt de patiënt de CAR-T-cellen via een infuus. In het lichaam binden deze cellen zich dankzij hun specifieke dockingsites (CAR) specifiek aan de tumorcellen en vernietigen ze deze.

Speciale therapiebenaderingen

Voor sommige vormen van non-Hodgkin-lymfoom gebruiken artsen speciale therapeutische benaderingen. Voorbeeld:

Patiënten krijgen chemotherapie en/of gerichte therapie (met rituximab of andere kunstmatig geproduceerde antilichamen of zogenaamde signaalrouteremmers). In individuele gevallen is stamceltransplantatie of bestraling ook nuttig.

Lees hier meer over de behandeling van CLL.