Hoe esketamine werkt
Esketamine heeft voornamelijk pijnstillende, narcotische en antidepressieve effecten. Ook kan het de bloedsomloop stimuleren en bijvoorbeeld de speekselproductie verhogen.
Pijnstillende en narcotische effecten van esketamine.
Esketamine medieert het belangrijkste effect door het blokkeren van de zogenaamde N-methyl-D-aspartaatreceptoren (kortweg NMDA-receptoren) en het omkeerbaar uitschakelen van het bewustzijn.
NMDA-receptoren zijn koppelingsplaatsen van de endogene boodschapper glutamaat. Ze worden voornamelijk aangetroffen in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg). Als zenuwboodschapper is glutamaat betrokken bij de signaaloverdracht in het zenuwstelsel. Door NMDA-receptoren te blokkeren, voorkomt esketamine dat glutamaat zich vastlegt. Dit resulteert in verschillende effecten die bekend staan als dissociatieve anesthesie:
- Geheugenverlies: De getroffen persoon herinnert zich achteraf niet meer de periode waarin esketamine effectief was, bijvoorbeeld de anesthesie of de operatie.
- Pijnverlichting (analgesie): Esketamine heeft zelfs bij lage doseringen een sterk analgetisch effect.
- Uitgebreid behoud van beschermende reflexen en ademhalingscontrole: Beschermende reflexen zoals de ooglidsluitreflex worden niet of nauwelijks aangetast. Bovendien blijft de patiënt ondanks de anesthesie zelfstandig ademen.
Antidepressieve werking van esketamine
Het antidepressieve effect van esketamine is waarschijnlijk ook gebaseerd op de blokkade van NMDA-receptoren. Het lichaam reageert op de blokkade van deze glutamaat-dockingplaatsen door tijdelijk meer van de zenuwboodschapper vrij te geven – een teveel aan glutamaat is het gevolg.
Op deze manier gaat esketamine het verstoorde metabolisme van neurotransmitters in de hersenen tegen waarvan artsen vermoeden dat dit ten grondslag ligt aan depressies.
Het blokkeert ook aanlegplaatsen in hersengebieden die overeenkomen met een zogenaamd anti-beloningssysteem. Het activeren van aanlegplaatsen in deze gebieden veroorzaakt de symptomen van hopeloosheid, lusteloosheid en lusteloosheid die optreden bij depressie. Esketamine remt dit proces en verlicht daardoor de tekenen van depressie.
Als bijkomend effect remt esketamine vermoedelijk de heropname van boodschapperstoffen zoals noradenaline en serotonine: deze mediëren hun effect nadat ze door een zenuwcel zijn vrijgegeven en zich binden aan de koppelingsplaatsen van een naburige zenuwcel. Zodra ze opnieuw worden opgenomen in de cel van herkomst, eindigt hun effect.
Andere effecten van esketamine
Esketamine veroorzaakt ook andere effecten in het lichaam:
- Activering van het cardiovasculaire systeem: esketamine verhoogt de bloeddruk en de hartslag. Dit kan wenselijk zijn (bijvoorbeeld bij shock door volumetekort na ernstig bloedverlies) of ongewenst (bijvoorbeeld bij hypertensie).
- Verwijding van de luchtwegen (bronchodilatatie): Esketamine blokkeert de acetylcholinereceptoren. Hierdoor kan de neurotransmitter acetylcholine zijn werking niet uitoefenen. Als gevolg hiervan ontspannen en verwijden de luchtwegen.
- Lokale anesthesie: Esketamine blokkeert de natriumkanalen, wat resulteert in een lokaal anesthetisch effect – pijnsensatie en overdracht worden geremd.
- Verhoogde speekselproductie (hyperselivatie).
Absorptie, afbraak en uitscheiding
Als esketamine wordt gebruikt in de vorm van een neusspray (tegen depressie), komt de werkzame stof via het neusslijmvlies in de bloedbaan terecht. De antidepressivasymptomen verdwijnen dan al na een paar uur – sneller dan bij andere antidepressiva.
Enzymen in de lever breken esketamine af. Bij patiënten met een leverfunctiestoornis kunnen artsen daarom de dosis van het werkzame bestanddeel verlagen. De nieren scheiden de afbraakproducten van esketamine uit in de urine.
Ketamine
Net als esketamine wordt het vergelijkbare ketamine gebruikt in de anesthesiegeneeskunde en pijnbestrijding. Esketamine (of S-ketamine) is de zogenaamde S-enantiomeer van ketamine. Dit betekent dat de twee moleculen dezelfde chemische structuur hebben, maar zich als spiegelbeelden van elkaar gedragen (zoals rechter- en linkerhandschoenen).
De moleculen worden ook wel linkshandig (S-enantiomeer: esketamine) en rechtshandig (R-enantiomeer: ketamine) genoemd – afhankelijk van de richting waarin ze lineair gepolariseerd licht roteren.
Vanwege deze voordelen wordt tegenwoordig vooral esketamine gebruikt in plaats van ketamine.
Hoe esketamine wordt gebruikt
Esketamine is verkrijgbaar als oplossing in ampullen die een arts rechtstreeks in de ader (intraveneus) of in de spier (intramusculair) kan toedienen. Het is mogelijk om het toe te dienen als injectie of als infuus over een langere periode.
In de regel geven artsen bij intraveneuze toediening 0.5 tot 1 milligram esketamine voor anesthesie en bij intramusculaire toediening twee tot vier milligram – telkens per kilogram lichaamsgewicht. Afhankelijk van hoe lang de anesthesie duurt, injecteren artsen elke 10 tot 15 minuten de helft van de dosis of dienen ze een continu infuus toe.
Voor pijnbestrijding of lokale anesthesie is een lagere dosis van 0.125 tot 0.5 milligram esketamine per kilogram lichaamsgewicht voldoende.
De toestand van dissociatieve anesthesie kan voor patiënten onaangenaam zijn. Om deze reden combineren artsen esketamine meestal met geneesmiddelen uit de benzodiazepinegroep. Dit kan dissociaties en onaangename waakfasen voorkomen.
Esketamine vermindert mogelijk het reactievermogen. Alcohol kan dit effect versterken. Daarom mogen patiënten na anesthesie met esketamine geen auto's of machines bedienen en mogen zij gedurende ten minste 24 uur geen alcohol drinken. Na poliklinische procedures onder esketamine gaan patiënten idealiter alleen onder begeleiding naar huis.
Esketamine als neusspray
De exacte dosering is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. De behandeling wordt gestart met 28, 56 of 84 milligram esketamine en wordt gedurende vier weken tweemaal per week voortgezet. Als verdere behandeling noodzakelijk is, krijgen patiënten elke één tot twee weken de neusspray in de juiste dosering.
Bloeddrukmonitoring wordt uitgevoerd voorafgaand aan het aanbrengen en ongeveer 40 minuten daarna. Na gebruik blijven patiënten onder medisch toezicht voor follow-up totdat ze weer stabiel genoeg zijn.
Als de symptomen van depressie verbeteren met de esketamine-neusspray, moeten patiënten deze over het algemeen nog minstens zes maanden blijven gebruiken. De behandelend arts beoordeelt regelmatig de dosering en past deze indien nodig aan.
Voor psychiatrische noodgevallen krijgen patiënten gedurende vier weken tweemaal per week 84 milligram esketamine.
Wanneer wordt esketamine gebruikt?
- Anesthetische inductie voor algemene anesthesie: esketamine werkt snel en schakelt het bewustzijn uit voordat de patiënt een ander verdovend middel krijgt om in te ademen.
- lokale anesthesie (lokale anesthesie)
- korte, pijnlijke procedures zoals verbandwissels of brandwonden
- snelle pijnverlichting (analgesie), vooral in de spoedeisende geneeskunde
- pijnverlichting tijdens kunstmatige beademing (intubatie)
- status astmaticus (zeer ernstige vorm van astma-aanval)
- Keizersnede
Esketamine-neusspray wordt gebruikt bij depressie wanneer andere therapieën niet voldoende effectief zijn geweest. Patiënten gebruiken de neusspray in combinatie met een ander antidepressivum.
Bovendien gebruiken artsen de neusspray samen met orale antidepressiva om de symptomen van matige tot ernstige depressie snel te verlichten. In deze psychiatrische noodsituaties wordt esketamine slechts gedurende een korte periode gebruikt.
Wat zijn de bijwerkingen van esketamine?
Deze bijwerking treedt vooral op bij jonge volwassenen. Dit effect komt minder vaak voor bij oudere patiënten en kinderen. Om de vervelende bijwerking te verzachten, dienen artsen naast esketamine meestal een kalmerend middel en een slaappil (bijvoorbeeld uit de benzodiazepinegroep zoals midazolam) toe.
De bewustzijnsstoornissen na het ontwaken verdwijnen gewoonlijk na één tot twee uur.
Na toediening van de neusspray kan het nuttig zijn om de ogen niet te sluiten tijdens visuele sensaties (het zien van kleuren, vormen, tunnels) en om fel licht en overmatige prikkels zoals luide muziek te vermijden.
Esketamine activeert het cardiovasculaire systeem. Het hart klopt sneller (tachycardie), de bloeddruk stijgt. Patiënten hebben vaak een verhoogd zuurstofverbruik.
Om misselijkheid en braken te voorkomen, dient u ten minste twee uur vóór het gebruik van esketamine-neusspray niet te eten. Ook mag u vooraf minimaal 30 minuten niets drinken.
Patiënten klagen ook vaak over visuele stoornissen. Ze zien wazig of dubbel. Bovendien stijgt de intraoculaire druk vaak.
Af en toe verstijven de spieren van de patiënt of trekken ze samen (tonische-clonische spasmen) of treden oogtrillingen (nystagmus) op.
Als esketamine wordt gebruikt tijdens procedures of onderzoeken in de bovenste luchtwegen, hebben vooral kinderen vaak last van spiertrekkingen of hebben ze gemakkelijk te activeren en sterke reflexen (hyperreflexie). Dit vergroot het risico dat de larynxspieren gaan spasmen (laryngospasme). In dit geval dienen artsen zogenaamde spierverslappers toe. Dit zijn actieve stoffen die de spieren ontspannen.
Wanneer mag esketamine niet worden gebruikt?
Esketamine mag in de volgende gevallen niet worden gebruikt:
- als u overgevoelig bent voor de werkzame stof
- in geval van ongecontroleerde hoge bloeddruk
- tijdens de zwangerschap, als de vrouw lijdt aan pre-eclampsie of eclampsie (vormen van zwangerschapsvergiftiging) of een verhoogd risico heeft op baarmoederruptuur of navelstrengprolaps
- Als zij in de afgelopen zes maanden een aneurysma, een hartaanval of een hersenbloeding heeft gehad
- onbehandelde hyperthyreoïdie of thyrotoxische crisis (acute metabolische ontsporing als gevolg van hyperthyreoïdie)
- @ gelijktijdig gebruik van xanthinederivaten, bijv. theofylline (geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van bronchiale astma en COPD)
Voor sommige reeds bestaande aandoeningen zullen medische professionals controleren of esketamine geschikt is voordat ze het gebruiken. Deze omvatten:
- beklemmend gevoel op de borst (angina pectoris)
- Hartfalen (congestief hartfalen)
- verhoogde intraoculaire druk of verhoogde intracraniale druk
- Alcohol misbruik
Deze interacties kunnen optreden met esketamine
Esketamine wordt afgebroken door een specifiek enzymsysteem (CYP3A4-systeem) in de lever. Zogenaamde enzymremmers remmen dit systeem en voorkomen dat esketamine wordt afgebroken. Hierdoor stijgt de bloedspiegel, waardoor de werking en eventuele bijwerkingen toenemen.
Deze remmers zijn onder meer macrolide-antibiotica, geneesmiddelen tegen schimmelinfecties en grapefruit (als sap of fruit).
Omgekeerd kunnen zogenaamde enzyminductoren de afbraak van esketamine versnellen. Hierdoor is een hogere dosis esketamine nodig om het volledige effect te bereiken. Deze enzyminductoren omvatten geneesmiddelen tegen epilepsie zoals fenytoïne of carbamazepine, en het kruidenantidepressivum sint-janskruid.
Als patiënten medicijnen gebruiken die de bloeddruk en de hartslag verhogen, kan esketamine dit effect versterken. Dergelijke medicijnen omvatten:
- Schildklierhormonen
Kalmerende middelen (voornamelijk uit de benzodiazepinegroep) verminderen de onaangename waakfase na toediening van esketamine. Ze verlengen echter de werkingsduur van het medicijn. Daarom kan de arts de dosering van esketamine aanpassen.
Het gelijktijdige gebruik van middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken (benzodiazepinen, opioïden of alcohol) kan ook het sedatieve (kalmerende) effect van esketamine versterken. Drink daarom geen alcohol de dag voor of na de behandeling en ook niet op de dag van de behandeling zelf.
Barbituraten zoals fenobarbital (gebruikt om onder andere epilepsie te behandelen) kunnen de herstelperiode van de patiënt verlengen. Hetzelfde geldt voor de sterke pijnstiller fentanyl.
Sommige spierontspannende medicijnen (spierverslappers), zoals suxamethonium, hebben een langere werking als tegelijkertijd esketamine wordt gegeven.
Vertel uw arts over eventuele andere medicijnen of supplementen die u gebruikt.
Zelfs baby's en peuters kunnen esketamine als injectie of infuus krijgen. Het zogenaamde gevoel van dissociatie is bij kinderen nog niet erg uitgesproken – esketamine wordt in deze leeftijdsgroep daarom beter verdragen. Artsen gebruiken het actieve ingrediënt vaak vóór pijnlijke procedures bij kinderen.
Esketamine-neusspray is in Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland niet goedgekeurd voor patiënten jonger dan 18 jaar.
Esketamine tijdens zwangerschap en borstvoeding
Artsen gebruiken esketamine tijdens keizersneden omdat het actieve ingrediënt een bloedsomloopstabiliserende werking heeft. Het bereikt de placenta snel. Een enkele toepassing om anesthesie op te wekken heeft geen invloed op het ongeboren kind. Herhaalde toediening kan echter een remmend effect van esketamine op het kind veroorzaken.
Sommige ziekten tijdens de zwangerschap sluiten ook het gebruik van esketamine uit. Meer hierover leest u onder Contra-indicaties!
Esketamine tijdens het geven van borstvoeding vereist geen pauze tijdens het geven van borstvoeding. De vrouw mag haar kind daarom borstvoeding geven zodra zij na de verdoving weer voldoende kracht heeft gekregen.
Over het algemeen wordt esketamine tijdens zwangerschap en borstvoeding in de laagst mogelijke dosering gebruikt als het gebruik ervan absoluut noodzakelijk is en er geen geschiktere alternatieven zijn.
Hoe kunt u geneesmiddelen verkrijgen die esketamine bevatten?
Geneesmiddelen die de werkzame stof esketamine bevatten, zijn op recept verkrijgbaar in Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland. In de regel worden de medicijnen toegediend door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in hulpdiensten, klinieken en dokterspraktijken.
