Wat is een stamceltransplantatie?
Een transplantatie verwijst in principe naar de overdracht van weefsel tussen twee organismen, de donor en de ontvanger. De donor en ontvanger kunnen dezelfde persoon zijn (autologe transplantatie) of twee verschillende mensen (allogene transplantatie). Dit is ook het geval bij stamceltransplantaties – een vorm van therapie die wordt gebruikt voor verschillende vormen van kanker en ernstige ziekten van het bloed en het immuunsysteem.
Stamcellen zijn ongedifferentieerde cellen die zich oneindig kunnen delen. Wanneer ze zich delen, ontstaat er een nieuwe stamcel en een cel die kan differentiëren – dat wil zeggen een cel die zich kan ontwikkelen tot een specifiek celtype (bijvoorbeeld huidcel, bloedcel).
- de rode bloedcellen voor zuurstoftransport (erytrocyten)
- Witte bloedcellen voor immuunafweer (leukocyten)
- bloedplaatjes voor de bloedstolling (trombocyten)
Hematopoëtische stamcellen worden aangetroffen in het beenmerg van verschillende botten – vooral in het beenmerg van de lange buisvormige botten, het bekken en het borstbeen. De vorming van bloedcellen (hematopoëse) wordt in het beenmerg gecoördineerd door een aantal verschillende hormonen. De afgewerkte cellen worden vervolgens in het bloed gespoeld.
Behandeling met andere soorten stamcellen is tot nu toe grotendeels alleen in experimentele onderzoeken uitgevoerd.
Hematopoëtische stamceltransplantatie
Als de eigen stamcellen van de patiënt, die vóór de kankerbehandeling zijn verwijderd, worden (opnieuw) getransplanteerd, spreekt men van een autologe stamceltransplantatie. Als de donor en de ontvanger echter twee verschillende personen zijn, is er sprake van een allogene stamceltransplantatie.
Artsen over de hele wereld voeren elk jaar meer dan 40,000 hematopoietische stamceltransplantaties uit. De behandeling is noodzakelijk voor patiënten met ziekten van het hematopoietische systeem, zoals leukemie.
Autologe stamceltransplantatie
Bij autologe stamceltransplantatie is de patiënt zijn eigen donor. De procedure is daarom alleen geschikt voor patiënten met gezond beenmerg.
Eerst verwijdert de arts gezonde stamcellen van de patiënt om deze in te vriezen totdat ze worden teruggeplaatst.
Allogene stamceltransplantatie
Bij allogene stamceltransplantatie worden hematopoëtische stamcellen van een gezonde donor overgedragen aan een patiënt. Net als bij autologe stamceltransplantatie ondergaat de patiënt myeloablatie om het eigen stamcelweefsel uit de bloedsomloop te verwijderen. Daarnaast krijgt de patiënt medicijnen om zijn immuunsysteem te onderdrukken (immunosuppressie), zodat het niet te sterk kan vechten tegen de vreemde stamcellen die later worden overgedragen.
Na deze voorbereiding worden de eerder bij de donor verwijderde bloedstamcellen overgedragen aan de patiënt.
Vanwege het grote aantal potentiële donoren (in 2012 waren er in Duitsland al ongeveer vijf miljoen) is de zoektocht nu in meer dan 80 procent van de gevallen succesvol.
Mini-transplantatie
Een nieuwe ontwikkeling is stamceltransplantatie zonder hoge dosis therapie (“minitransplantatie”). Hierbij gaat het om aanzienlijk zwakkere myeloablatie (dwz minder intensieve chemotherapie en radiotherapie), waardoor het beenmerg van de patiënt niet volledig wordt vernietigd. Deze procedure wordt bijvoorbeeld toegepast bij patiënten die lijden aan een slechte algemene toestand en daarom hoge doses chemotherapie en lichaamsbestraling nauwelijks zouden overleven. Deze procedure is echter nog niet standaard en is voorbehouden aan studies.
Er zijn verschillende toepassingsgebieden (indicaties) voor autologe en allogene stamceltransplantatie. In sommige gevallen overlappen de indicaties elkaar – welk type stamceltransplantatie dan wordt gebruikt, hangt af van verschillende factoren, bijvoorbeeld het stadium van de ziekte, de leeftijd, de algemene toestand of de beschikbaarheid van geschikte HLA-compatibele donoren.
Over het algemeen zijn er de volgende toepassingsgebieden voor autologe en allogene stamceltransplantatie:
Autologe stamceltransplantatie – toepassing
- Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen
- Multipel myeloom (plasmacytoom)
- neuroblastoma
- Acute lymfoblastische leukemie (ALL)
- Acute myeloïde leukemie (AML)
Lymfoom en multipel myeloom zijn de belangrijkste toepassingsgebieden voor autologe stamceltransplantatie.
- Acute lymfoblastische leukemie (ALL)
- Acute myeloïde leukemie (AML)
- Chronische lymfatische leukemie (CLL)
- Chronische myeloïde leukemie (CML)
- Osteomyelofibrose (OMF)
- Non-Hodgkin-lymfoom
- Ernstige aangeboren ziekten van het immuunsysteem (immuundeficiënties zoals ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, SCID)
- Congenitale of verworven aandoeningen van de bloedvorming, zoals aplastische anemie, thalassemie en paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)
Wat houdt een stamceltransplantatie in?
Het verkrijgen van stamcellen
Hematopoëtische stamcellen kunnen uit drie bronnen worden verkregen:
Beenmerg
De stamcellen worden rechtstreeks uit het beenmerg gehaald (vandaar de oorspronkelijke term ‘beenmergdonatie’ of ‘beenmergtransplantatie’). Meestal wordt het bekkenbeen gekozen om via een holle naald wat beenmergbloed op te zuigen (punctie). Vergeleken met perifeer bloed (dat in slagaders en aders circuleert) bevat het een groter aandeel witte bloedcellen (leukocyten) en hun voorlopercellen – inclusief de gewenste stamcellen. De rode bloedcellen die het ook bevat, kunnen worden gescheiden en teruggestuurd naar het lichaam van de donor – dit minimaliseert het bloedverlies.
Bloed
Stamcellen worden verkregen uit perifeer bloed, dat wil zeggen bloed dat zich niet in het beenmerg bevindt. Omdat het minder stamcellen bevat dan beenmergbloed, wordt de patiënt vooraf enkele dagen onder de huid ingespoten met een groeifactor. Dit stimuleert de bloedstamcellen om steeds meer vanuit het beenmerg naar het bloed te migreren. Vervolgens vindt er een soort bloedspoeling (stamcelaferese) plaats: de perifere stamcellen worden met behulp van een speciaal centrifuge-apparaat uit het veneuze bloed gefilterd.
Nadelen: De toediening van de groeifactor kan het aantal witte bloedcellen aanzienlijk verhogen, wat in verband kan worden gebracht met botpijn. Bovendien moeten er twee voldoende grote adertoegangen worden gemaakt om de perifere stamcellen te verzamelen – sommige donoren reageren hierop met bijwerkingen zoals problemen met de bloedsomloop en hoofdpijn.
Bovendien is de kans groter dat een perifere stamceltransplantatie een soort afstotingsreactie (graft-versus-host-ziekte, zie hieronder) bij de ontvanger veroorzaakt dan een transplantatie van stamcellen uit andere bronnen.
Navelstreng
Het heeft geen zin om het navelstrengbloed van uw eigen kind te bewaren voor het geval het later een stamceltransplantatie nodig heeft. Volgens de huidige kennis is het niet geschikt voor een autologe transplantatie. Bovendien is de kans dat een kind op enig moment in de toekomst eigen stamcellen nodig heeft, zeer klein.
Stamceltransplantatieprocedure
Het proces van een stamceltransplantatie is grofweg in drie fasen te verdelen:
- Conditioneringsfase Eerst wordt het beenmerg met de tumorcellen vernietigd door chemotherapeutische middelen of totale lichaamsbestraling, waardoor het organisme wordt ‘geconditioneerd’ voor de nieuwe stamcellen. Deze fase duurt tussen de 2 en 10 dagen.
Wat zijn de risico’s van een stamceltransplantatie?
Karakteristieke en soms ernstige complicaties kunnen optreden in alle fasen van stamceltransplantatie.
Bijwerkingen van conditionering
Chemotherapie en/of totale lichaamsbestraling tijdens de conditioneringsfase kan tot aanzienlijke bijwerkingen leiden. Deze kunnen het hart, de longen, de nieren en de lever aantasten. Haaruitval en ontstekingen van de slijmvliezen komen ook vaak voor.
infecties
Ook na ontslag uit het ziekenhuis zijn infecties mogelijk. Patiënten krijgen daarom vaak preventieve medicatie tegen bacteriën (antibiotica), virussen (antivirale middelen) en schimmels (antischimmelmiddelen).
Transplantaatafwijzing
Een reactie van het immuunsysteem van de ontvanger tegen de getransplanteerde stamcellen kan leiden tot een afstotingsreactie. Deze klassieke vorm van orgaanafstoting wordt ook wel donor-versus-ontvanger-reactie (host-versus-graft-ziekte) genoemd. Afhankelijk van de HLA-compatibiliteit komt dit voor bij 2 tot 20 procent van alle allogene stamceltransplantaties. Als laboratoriumwaarden wijzen op afstoting van het transplantaat, krijgt de patiënt medicijnen die het immuunsysteem sterk onderdrukken (intensieve immuunsuppressie).
- Acute GvHD (aGvHD): Dit treedt op binnen 100 dagen na allogene stamceltransplantatie en leidt tot huiduitslag (exantheem) en blaarvorming, diarree en verhoogde bilirubinespiegels als teken van leverschade. Ongeveer 30 tot 60 procent van alle allogene stamceltransplantaties resulteert in aGvHD. Het risico is groter voor niet-verwante donoren dan voor verwante donoren.
Chronische GvHD kan zich ontwikkelen vanuit acute GvHD – hetzij direct, hetzij na een symptoomvrije tussenfase. Het kan echter ook voorkomen zonder voorafgaande aGvHD.
Om GvHD te voorkomen worden de stamcellen na afname gefilterd om de T-lymfocyten zoveel mogelijk te verwijderen (leukocytendepletie). Voor de profylaxe en behandeling van beide vormen van GvHD worden verschillende geneesmiddelen gebruikt om het immuunsysteem te onderdrukken (waaronder steroïden, cyclosporine A of tacrolimus met methotrexaat).
Waar moet ik op letten na een stamceltransplantatie?
Het is belangrijk dat u op mogelijke bijwerkingen let: Immunosuppressieve therapie veroorzaakt vaak bijvoorbeeld ontstekingen van de slijmvliezen, misselijkheid, braken en diarree. Deze bijwerkingen kunnen ertoe leiden dat u minder eet (bijvoorbeeld ontstoken mondslijmvlies, misselijkheid) of dat uw lichaam niet voldoende voedingsstoffen kan opnemen (bij braken en diarree). Ze moeten daarom behandeld worden. In extreme gevallen kan kunstmatige voeding nodig zijn om een adequate toevoer van voedingsstoffen te garanderen.
Nadat u uit het ziekenhuis bent ontslagen, zijn er een aantal zaken waarmee u rekening moet houden om uzelf tegen infecties of afstoting van het transplantaat te beschermen. Totdat uw immuunsysteem is hersteld:
- Neem uw medicatie regelmatig.
- Vermijd indien mogelijk drukte (bioscoop, theater, openbaar vervoer) en contact met zieke mensen om je heen.
- Blijf uit de buurt van bouwplaatsen en vermijd tuinieren, omdat sporen uit de grond of bouwpuin tot gevaarlijke infecties kunnen leiden. Verwijder om dezelfde reden kamerplanten met aarde en vermijd contact met huisdieren.
- Laat u niet vaccineren met levende vaccins.
- U hoeft geen speciaal dieet te volgen, maar bepaalde voedingsmiddelen zijn niet goed voor u vanwege het verhoogde risico op ziektekiemen. Dit geldt met name voor rauwe producten zoals rauwmelkse kaas, rauwe ham, salami, bladsalades, rauwe eieren, mayonaise, rauw vlees en rauwe vis.
U dient ook de reguliere vervolgafspraken bij te wonen die worden aangeboden: uw behandelend arts zal u onderzoeken en bloedmonsters nemen om uw bloedwaarden en geneesmiddelconcentraties te controleren.
In de meeste gevallen kunt u drie tot twaalf maanden na de stamceltransplantatie weer aan het werk.
