Kort overzicht
- Wat is neuromyelitis optica (NMO)? Een zeldzame ziekte met voornamelijk episodische ontstekingen in het centrale zenuwstelsel, vooral in de oogzenuw, het ruggenmerg en de hersenstam. Tegenwoordig spreekt de geneeskunde over neuromyelitis opticaspectrumstoornissen (NMOSD) en verwijst daarmee naar nauw verwante klinische beelden.
- Symptomen: ontsteking van de oogzenuw met verminderd gezichtsvermogen en zelfs blindheid; ontsteking van het ruggenmerg met sensorische stoornissen, pijn, spierzwakte, verlamming en zelfs dwarslaesie; Andere mogelijke symptomen zijn onder meer aanhoudende hik, misselijkheid, braken, enz.
- Diagnose: medische voorgeschiedenis, MRI-beeldvorming, bloed- en hersenvochttesten, antilichaamtesten, verdere tests om andere ziekten (zoals multiple sclerose) uit te sluiten, indien nodig.
- Behandeling: Terugvaltherapie met cortisone en/of ‘bloedwassen’; langdurige therapie om verdere recidieven te voorkomen (bijvoorbeeld met kunstmatig geproduceerde antilichamen zoals eculizumab en rituximab of immunosuppressiva zoals azathioprine). Behandeling van symptomen.
- Prognose en levensverwachting: Herhaalde, soms ernstige recidieven, waarvan patiënten doorgaans niet volledig herstellen. Dit kan snel leiden tot blijvende invaliditeit. Indien onbehandeld sterft tot 30 procent van de patiënten binnen de eerste vijf jaar.
Wat is neuromyelitis optica (NMO)?
Naast de al lang bekende NMO zijn er nog andere vormen of een aantal zeer vergelijkbare ziekten. Tegenwoordig vatten artsen ze samen onder de term neuromyelitis optica spectrumstoornis (NMOSD):
In alle gevallen gaat het om auto-immuungemedieerde ontstekingen in het centrale zenuwstelsel met een meestal recidiverend beloop. Vooral de oogzenuw, het ruggenmerg en de hersenstam worden getroffen. De ontsteking daar veroorzaakt neurologische symptomen die vaak tot ernstige lichamelijke handicaps leiden.
Meer informatie over de overeenkomsten en verschillen tussen NMOSD en MS vindt u hier.
Wie lijdt aan NMOSD?
Mensen met neuromyelitis opticaspectrumstoornissen lijden vaak ook aan andere auto-immuunziekten. Deze omvatten bijvoorbeeld een hersenziekte geassocieerd met auto-immuunthyroïditis, het syndroom van Sjögren en myasthenia gravis.
Prognose en levensverwachting
Neuromyelitis opticaspectrumstoornissen zijn chronische ziekten en zijn nog niet te genezen. Over het algemeen is het belangrijk om in elke fase van de ziekte zo vroeg mogelijk met de behandeling te beginnen. Aan de ene kant maakt dit het gemakkelijker om de vaak ernstige terugval te beheersen. Aan de andere kant kan het risico op verdere terugval worden verminderd.
NMOSD kan ook de levensverwachting beïnvloeden: als de ziekte niet gediagnosticeerd of onbehandeld blijft, sterft tot 30 procent van de getroffenen aan ademhalingsfalen (als gevolg van de ruggenmergontsteking) binnen de eerste vijf jaar na het begin van de ziekte.
Neuromyelitis optica (NMO): Symptomen
Neuromyelitis opticaspectrumstoornissen (NMOSD) kunnen symptomen veroorzaken zoals visuele stoornissen, spierzwakte, verlamming, sensorische stoornissen in de huid, incontinentie, hik of misselijkheid en braken.
De exacte symptomen zijn afhankelijk van welke delen van het centrale zenuwstelsel ontstoken zijn.
Ruggenmergontsteking (myelitis): Sensorische stoornissen, spierzwakte en verlamming tot aan een dwarslaesie zijn gevolgen van NMOSD van het ruggenmerg. Patiënten hebben vaak ook schietpijn (zenuwpijn) en zijn mogelijk niet in staat hun urine- en stoelgang op te houden.
Area postrema-syndroom: Soms raken delen van de hersenen ook ontstoken bij neuromyelitis optica spectrumziekte – bijvoorbeeld het area postrema aan de achterkant van de hersenstam. Dit komt tot uiting in episoden van onverklaarbare hik of misselijkheid en braken.
Diencephalisch syndroom: Het manifesteert zich met plotselinge slaapaanvallen (narcolepsie), stoornissen in de regulering van de lichaamstemperatuur en/of hypofunctie van de hypofyse.
Cerebraal syndroom: Bij sommige NMOSD-patiënten raakt het zenuwweefsel in de hersenhelften ontstoken. Dit kan zich uiten in onvolledige verlamming (parese), spraakstoornissen, hoofdpijn en epileptische aanvallen.
Meestal relapsing-remitting cursus
De hierboven beschreven symptomen van neuromyelitis opticaspectrumstoornis kunnen min of meer ernstig zijn en komen meestal in episoden voor. De tweede terugval treedt gemiddeld acht tot twaalf maanden na de eerste op; het tijdsinterval kan echter ook jaren zijn.
De recidieven van NMOSD zijn aanzienlijk agressiever dan die van multiple sclerose. Zelfs na de eerste terugval kunnen de getroffenen blijvend ernstige beperkingen oplopen (bijvoorbeeld blindheid, verlamming).
Het komt zelden voor dat NMOSD-patiënten na de eerste terugval geen terugval meer hebben. Artsen spreken dan van een monofasische neuromyelitis optica spectrumziekte.
NMOSD wordt uitgesloten als de ziekte blijft verergeren zonder terugval. Dergelijke kuren zijn bekend van multiple sclerose, maar zijn op zijn best geïsoleerde gevallen van NMOSD.
Neuromyelitis optica: oorzaken
In het geval van neuromyelitis optica spectrumziekten zijn dit antilichamen van het immunoglobuline G-type die gericht zijn tegen aquaporine-4 (AQP-4). Dit is een eiwit dat dient als waterkanaal in het membraan van bepaalde cellen – voornamelijk in de oogzenuw en het ruggenmerg, maar ook in de hersenstam en andere gebieden.
Als gevolg hiervan verspreidt de ontsteking zich rond de aangetaste cellen: de beschermende omhulsels (myeline-omhulsels) van zenuwvezels worden vernietigd (demyelinisatie) en zenuwuitlopers (axonen) worden direct beschadigd.
Antilichamen tegen AQP-4 kunnen bij de meeste, maar niet bij alle patiënten worden gedetecteerd. Als aan bepaalde criteria wordt voldaan, kunnen artsen nog steeds NMOSD diagnosticeren (zie hieronder).
Neuromyelitis optica: onderzoeken en diagnose
Als u symptomen heeft die wijzen op zenuwbeschadiging, kunt u terecht bij een specialist in ziekten van het zenuwstelsel. Hij of zij zal eerst vragen naar de exacte symptomen en de voorgeschiedenis (anamnese).
Imaging
Met behulp van MRI (magnetic resonance imaging of magnetische resonantie beeldvorming) maakt de arts beelden van de hersenen (inclusief de oogzenuw) en het ruggenmerg. Patiënten krijgen meestal ook een contrastmiddel. Hierdoor kan de arts pathologische veranderingen beter herkennen (bijvoorbeeld vlekken die helder lijken door het contrastmiddel, wat op een ontsteking kan duiden).
Bij NMOSD-gerelateerde ontstekingen kan het aangetaste gebied van het ruggenmerg zich longitudinaal uitstrekken over drie of meer wervellichaamsegmenten (de wervellichamen/botten omringen het ruggenmerg en dienen daarom als een soort liniaal voor schade aan het ruggenmerg ). Artsen spreken dan van ‘longitudinale uitgebreide transversale myelitis’ (lees hierover meer in het artikel Transversale myelitis).
Onderzoek van bloed en hersenvocht
Een onderzoek van het hersenvocht (CSF-diagnostiek) tijdens een NMOSD-episode laat vaak een verhoogd celaantal zien. Dergelijke pleocytose kan echter ook vele andere oorzaken hebben.
Bij NMOSD kunnen bepaalde eiwitpatronen (zogenaamde oligoklonale banden) zelden of slechts tijdelijk worden gedetecteerd in het hersenvocht – in tegenstelling tot bijvoorbeeld multiple sclerose, waar dergelijke eiwitpatronen bijna altijd aanwezig zijn. Oligoklonale banden zijn ook niet ongebruikelijk bij andere chronische ontstekingsziekten van het centrale zenuwstelsel.
Antilichaam testen
Aquaporin-4-antilichamen worden bij zeer veel mensen met NMOSD aangetroffen (ongeveer 80 procent). Er zijn echter ook mensen die geen AQP-4-antilichamen hebben, maar toch een opticaspectrumstoornis met neuromyelitis hebben.
Als een eerste test op AQP-4-antilichamen negatief is en artsen nog steeds NMOSD vermoeden, herhalen ze de test meestal. De AQP-4-antilichamen worden vervolgens in een ander laboratorium en/of met een andere testprocedure en/of op een ander tijdstip gezocht.
Als onderdeel van de NMOSD-opheldering laten artsen altijd antinucleaire antilichamen (ANA) in het bloed bepalen. Deze auto-antilichamen komen voor bij verschillende auto-immuunziekten, zoals die van het bindweefsel (collagenosen). Enerzijds vormen ze een mogelijke alternatieve diagnose (differentiële diagnose) voor NMOSD. Aan de andere kant kunnen er ook overlappingen zijn tussen collagenosen en een neuromyelitis optica-spectrumstoornis met AQP-4-antilichamen – in termen van laboratoriumchemie en symptomen.
In individuele gevallen kunnen verdere onderzoeken nodig zijn, vooral om differentiële diagnoses uit te sluiten. Deze kunnen bijvoorbeeld verdere bloedonderzoeken of beeldvormingsprocedures (zoals röntgenfoto's) omvatten.
Diagnostische criteria voor NMOSD
NMOSD met AQP-4-antilichamen
Artsen spreken van neuromyelitis opticaspectrumziekte met AQP-4-antilichamen als aan alle volgende criteria wordt voldaan:
1. minstens één van de zes typische ziekteverschijnselen (“kernsymptomen”) aanwezig is. Dit zijn:
- optische neuritis (ontsteking van de oogzenuw)
- acute ontsteking van het ruggenmerg (acute myelitis)
- acuut gebied postrema-syndroom (hik of misselijkheid en braken zonder andere verklaring)
- acuut hersenstamsyndroom
- symptomatische narcolepsie of acuut diencephalisch syndroom met een NMOSD-typische laesie in het diencephalon detecteerbaar met MRI
- symptomatisch cerebraal syndroom met een NMOSD-typische hersenlaesie die detecteerbaar is op MRI
2. In het bloedserum worden AQP-4-antilichamen aangetroffen.
NMOSD zonder AQP-4-antilichamen of met onbekende antilichaamstatus
Bij afwezigheid van AQP-4-antilichamen of als de antilichaamstatus onbekend is, kunnen artsen nog steeds NMOSD diagnosticeren – op voorwaarde dat aan de volgende criteria wordt voldaan:
1. Er worden geen AQP-4-antilichamen in het bloed aangetroffen of de antilichaamstatus is onbekend.
2. andere ziekten zijn geen mogelijke oorzaak (exclusief differentiële diagnoses)
3. ten minste twee van de zes kernsymptomen zijn aanwezig als gevolg van één of meer recidieven, waarbij aan alle drie de volgende vereisten moet worden voldaan:
- Ten minste één van de kernsymptomen is optische neuritis of ontsteking van het ruggenmerg over ten minste drie wervellichaamssegmenten (extensieve myelitis) of een area postrema-syndroom.
- Er moet aan bepaalde aanvullende MRI-criteria worden voldaan (bijvoorbeeld bewijs van schade in het postremagebied als de patiënt onverklaarbare episoden van hik of misselijkheid en braken heeft).
Neuromyelitis optica: behandeling
Bij neuromyelitis opticaspectrumstoornissen is er zowel terugvaltherapie als langdurige therapie. Bovendien behandelen artsen indien nodig NMOSD-symptomen zoals pijn en blaas- of darmstoornissen.
Terugval therapie
Terugvaltherapie voor NMOSD is gebaseerd op die voor multiple sclerose: NMOSD-patiënten krijgen zo snel mogelijk na het begin van een terugval van de ziekte glucocorticoïden (“cortisone”) en/of aferese (bloedwassen).
Bij aferese (plasmascheiding) worden in meerdere cycli antilichamen uit het bloed van de patiënt verwijderd. Hiervoor zijn twee methoden beschikbaar (plasmaferese en immunoadsorptie), die qua effectiviteit vergelijkbaar zijn.
Bloedwassen bij NMOSD-patiënten is onafhankelijk van het feit of ze auto-antilichamen in hun bloed hebben of niet. Het kan nuttig zijn als:
- tweedelijnstherapie na cortisontherapie als de neurologische symptomen niet voldoende zijn verbeterd of zelfs zijn verergerd. Soms starten artsen ook met aferese terwijl de cortisontherapie nog gaande is.
- Eerstelijnstherapie als patiënten goed hebben gereageerd op aferese bij eerdere recidieven of als de NMOSD zich manifesteert in de vorm van een ontsteking van het ruggenmerg (myelitis).
Langdurige therapie
De exacte immuuntherapie is afhankelijk van de individuele patiënt. Doorslaggevend is soms of er al dan niet AQP4-antilichamen in het bloed van de patiënt worden aangetroffen. Artsen houden ook rekening met andere factoren, zoals ziekteactiviteit en de leeftijd van de patiënt.
Voor de langdurige behandeling van NMOSD kunnen in principe onder meer de volgende werkzame stoffen worden overwogen:
Eculizumab: Dit is een kunstmatig geproduceerd antilichaam dat het complementsysteem remt – het afweermechanisme dat uiteindelijk het zenuwstelsel bij NMOSD beschadigt. Eculizumab wordt toegediend als een infuus. Bijwerkingen omvatten vaak hoofdpijn en infecties van de bovenste luchtwegen. Het belangrijkste risico is het optreden van ernstige infecties.
Tocilizumab: een kunstmatig geproduceerd antilichaam dat de koppelingsplaatsen van de boodschapperstof interleukine-6 blokkeert. Dit bemiddelt ontstekingsreacties bij NMOSD en zorgt ervoor dat B-lymfocyten uitgroeien tot plasmacellen, die vervolgens (auto)antilichamen vrijgeven. De werkzame stof wordt meestal toegediend als infuus, soms ook als injectie onder de huid. Mogelijke bijwerkingen zijn onder meer een toename van infecties en verhoogde bloedlipidenniveaus.
Inebilizumab: een ander kunstmatig geproduceerd antilichaam. Net als rituximab bindt het zich aan B-lymfocyten, maar aan een ander oppervlakte-eiwit (CD19). Het effect blijft hetzelfde: andere immuuncellen vernietigen de betreffende B-cel. Artsen dienen inebilizumab toe als infuus. De meest voorkomende bijwerkingen zijn infecties (zoals urineweginfecties), gewrichts- en rugpijn en infusiegerelateerde reacties (hoofdpijn, misselijkheid, slaperigheid, kortademigheid, koorts, huiduitslag, enz.).
Azathioprine: Deze werkzame stof is een immunosuppressivum, dat wil zeggen dat het immuunreacties kan onderdrukken. Meer over de werking, het gebruik en de mogelijke bijwerkingen leest u hier.
Van de genoemde werkzame stoffen zijn tot nu toe alleen eculizumab, satralizumab en inebilizumab goedgekeurd voor de behandeling van NMOSD in de Europese Unie, en eculizumab en satralizumab in Zwitserland. Artsen gebruiken de niet-goedgekeurde werkzame stoffen ‘off-label’ bij NMOSD-patiënten.
Het kan enkele maanden duren voordat de immuuntherapie zijn volledige effect vertoont (afhankelijk van de gebruikte actieve ingrediënten). Om deze reden krijgen patiënten in de beginfase ook cortisontabletten om opflakkeringen te voorkomen. Ze nemen de tabletten gedurende drie tot zes maanden in afnemende doses.
Een andere behandelingsoptie, vooral voor bepaalde gevallen, zijn infusies met hoge doses antilichamen, bekend als intraveneuze immunoglobulinen (IVIG). Artsen dienen ze toe als bijvoorbeeld een ernstige infectie een belemmering vormt voor een behandeling met immunosuppressiva. De getroffenen, inclusief kinderen, ontvangen de IVIG meestal één keer per maand. De immunoglobulinen zijn dan bedoeld om immuunreacties positief te beïnvloeden.
