Hemochromatose: symptomen en behandeling

Kort overzicht

  • Wat is hemochromatose? Ziekte waarbij te veel ijzer in het lichaam wordt opgeslagen (ijzerstapelingsziekte).
  • Oorzaken: De primaire vorm is gebaseerd op genmutaties in eiwitten die het ijzermetabolisme reguleren. Secundaire hemochromatose is gebaseerd op andere ziekten (aangeboren of verworven) of op overmatige ijzerinname (vooral als infuus).
  • Symptomen: bijv. ernstige vermoeidheid, prikkelbaarheid, verminderd seksueel verlangen, krampen in de bovenbuik, gewrichtspijn
  • Late effecten: diabetes mellitus, leverschade, bruine verkleuring van de huid, ernstige gewrichtsproblemen en hartschade, impotentie, uitblijven van de menstruatie.
  • Behandeling: aderlaten of erytrocytaferese, medicatie (ijzerchelatoren), indien nodig orgaantransplantatie, vermijden van ijzerrijke voedingsmiddelen (zoals slachtafval), indien mogelijk geen alcohol.
  • Prognose: Normale levensverwachting bij vroege behandeling. Als er al late schade bestaat, verslechtert de prognose.

Hemochromatose: definitie

Afhankelijk van de herkomst onderscheiden artsen:

  • primaire hemochromatose: Het is genetisch bepaald en dus aangeboren (ook wel erfelijke hemochromatose genoemd).
  • secundaire hemochromatose: het wordt verworven als gevolg van een andere ziekte.

Hemosiderose

Hemosiderose is de term die wordt gebruikt om een ​​verhoogde ijzerafzetting in het lichaam te beschrijven als gevolg van een verhoogde ijzerconcentratie in het bloed. De term wordt soms gebruikt als synoniem voor hemochromatose of wordt beschouwd als een soort voorloper ervan. Het is afgeleid van hemosiderine – een ijzerhoudend eiwitcomplex: ijzer kan in de vorm van hemosiderine in het lichaam worden opgeslagen, voornamelijk in speciale immuuncellen die macrofagen worden genoemd.

Hemosiderose hoeft niet altijd het hele lichaam te beïnvloeden; het kan ook alleen lokaal voorkomen, bijvoorbeeld op de onderbenen.

Frequentie

Over het geheel genomen wordt hemochromatose aangetroffen bij één tot vijf op de 1,000 mensen. De eerste tekenen van hemochromatose zijn waarneembaar bij mannen tussen de 20 en 40 jaar en bij vrouwen, meestal na de menopauze.

De ziekte is verantwoordelijk voor maximaal twee procent van de nieuwe gevallen van diabetes mellitus en voor maximaal 15 procent van alle levercirrose (krimpende lever).

Hemochromatose: symptomen

Als hemochromatose niet vroeg wordt behandeld, verschijnen de eerste duidelijke symptomen van ijzeroverschot meestal tussen de leeftijd van 40 en 60 jaar, en vaak eerder bij mannen dan bij vrouwen: diabetes mellitus, leverschade en bruinverkleuring van de huid (hyperpigmentatie, bronsdiabetes). Maar ook hartproblemen, gewrichtsschade en hormoonstoornissen behoren tot de belangrijke hemochromatosesymptomen. Dit zijn echter late symptomen. Ze zijn inmiddels zeldzamer geworden omdat hemochromatose nu meestal eerder wordt ontdekt.

Hemochromatosesymptomen in één oogopslag

In de vroege stadia van ijzerstapelingsziekte verschijnen symptomen die voornamelijk niet-specifiek zijn. Deze omvatten:

  • ernstige vermoeidheid
  • prikkelbaarheid, depressieve stemming
  • vatbaarheid voor infecties
  • afnemend seksueel verlangen (libido)
  • verandering in lengte en intensiteit van menstruatiebloedingen
  • grijsbruine verkleuring van de huid, verhoogde vorming van rode vlekken
  • haaruitval of voortijdige vergrijzing van het haar
  • krampen in de bovenbuik
  • pijn op de borst (vooral aan de rechterkant van het lichaam)
  • kortademigheid
  • onregelmatige hartslag
  • gewrichtspijn (vooral in knieën, heupen en vingers)

Symptomen en late effecten in detail

Gewrichten

Hoe gewrichtspijn zich ontwikkelt bij ijzerstapelingsziekte is nog steeds onduidelijk.

Lever

De lever is een van de belangrijkste opslagplaatsen voor ijzer en het eerste orgaan dat door het bloed wordt bereikt nadat het door de darm is gegaan (waar ijzer wordt opgenomen). IJzerstapeling gedurende een lange periode leidt tot hermodellering van het bindweefsel van de lever (leverfibrose) en vervolgens tot het verlies van leverweefsel (cirrose). De typische symptomen hiervan zijn:

  • Verlies van prestaties
  • Verlies van eetlust
  • Gevoel van volheid
  • gewichtsverlies
  • in late stadia: geelverkleuring van huid en ogen (geelzucht), vasculaire spinnen (spider naevi), roodheid en jeuk

In ongeveer 30 procent van de hemochromatosegevallen met levercirrose ontwikkelt zich een kwaadaardige levertumor (levercarcinoom, hepatocellulair carcinoom). Het risico op leverkanker is dus 100 keer groter bij hemochromatose. Andere leverziekten zoals leverontsteking (hepatitis) kunnen de progressie van leverschade vergroten.

Huid

Alvleesklier

De alvleesklier wordt ook belast door het teveel aan ijzer bij hemochromatose. In eerste instantie reageren de lichaamscellen niet meer op het bloedsuikerverlagende pancreashormoon insuline (insulineresistentie). Later worden de insulineproducerende cellen van de alvleesklier zo beschadigd door het ijzer dat ze niet meer voldoende insuline kunnen produceren. Als gevolg hiervan ontstaat diabetes mellitus.

Hart

Hartbeschadiging is een veelvoorkomende doodsoorzaak bij jonge hemochromatosepatiënten. IJzerafzettingen in het hart leiden tot spierbeschadiging (cardiomyopathie) en hartritmestoornissen. Dit kan leiden tot hartfalen en zwakte met levensgevaar. Als er schade aan de hartspier optreedt als onderdeel van hemochromatose, kan transplantatie nodig zijn.

Endocrien systeem

IJzer metabolisme

Het lichaam heeft ijzer nodig voor de productie van rode bloedcellen (erytrocyten) en voor de overleving en groei van cellen. In grotere hoeveelheden is het zware metaal echter giftig. Om deze reden moet het lichaam de ijzerbalans naar behoefte controleren en de opname en uitscheiding in evenwicht houden – zodat er noch een ijzertekort, noch een ijzerstapeling ontstaat.

Het lichaam heeft 25 milligram ijzer per dag nodig. Het grootste deel hiervan wordt verkregen door de afbraak van oude rode bloedcellen. De rest van de behoefte wordt gedekt door ijzerrijke voeding. Gezonde mensen nemen ongeveer tien procent van het ijzer in de voeding op in de darm (ongeveer 1 tot 2 milligram per dag). In het geval van genetische hemochromatose wordt daarentegen tot 20 procent van het ijzer uit de voeding geabsorbeerd.

Absorptie en opslag van ijzer

Het grootste deel van het ijzer in het lichaam wordt opgeslagen in de rode bloedcellen (hemoglobine), de lever en de immuuncellen (reticulo-endotheelsysteem) – bijvoorbeeld in de vorm van ferritine (een ijzer-eiwitcomplex), dat in het bloed kan worden gedetecteerd. Normaal gesproken slaat het lichaam één tot vier gram ijzer op, maar bij hemochromatose is dit ruim het dubbele.

Hemochromatose: oorzaken en risicofactoren

Meestal is overtollig ijzer aangeboren (primaire hemochromatose). Minder gebruikelijk is de verworven (secundaire) vorm van ijzerstapelingsziekte.

Congenitale (primaire) hemochromatose

Het HFE-eiwit bindt zich vermoedelijk aan de dockingplaatsen (receptoren) van transferrine op het oppervlak van de cellen en blokkeert deze. Het transporteiwit voor ijzer kan dan niet meer aan zijn receptor binden. Dit bevordert de afgifte van hepcidine. Dit eiwit remt op zijn beurt de ijzeropname uit de darm.

Als gevolg van de genmutatie bij primaire hemochromatose type 1 is het HFE-eiwit afwezig of in onvoldoende hoeveelheden aanwezig. Hierdoor ontbreekt hepcidine als rem op de ijzeropname. Hierdoor wordt er te veel ijzer in de darm opgenomen.

Het transporteiwit transferrine in het bloed kan de verhoogde hoeveelheid ijzer niet meer transporteren en de cellen kunnen het overtollige ijzer niet langer in een stabiele vorm opslaan. Onstabiel ijzer hoopt zich op in het bloed en beschadigt de lichaamscellen. Dit legt een grote druk op de aangetaste organen en kan tot ernstige complicaties leiden. Het duurt echter meestal tientallen jaren voordat dergelijke orgaanschade ontstaat.

Verworven (secundaire) hemochromatose

Andere mogelijke oorzaken van secundaire hemochromatose zijn een misvorming van het rode bloedpigment (thalassemie) en abnormale vervormbaarheid van de rode bloedcellen (sikkelcelanemie). Beide zijn genetische aandoeningen.

Verworven ziekten die hemochromatose kunnen veroorzaken, zijn onder meer myelodysplastisch syndroom (MDS; een stoornis van de bloedvorming in het beenmerg) en myelofibrose (hermodellering van het bindweefsel van het beenmerg). Beide ziekten hebben gemeen dat de omzet van (rode) bloedcellen en dus ook van ijzer aanzienlijk toeneemt.

Hemochromatose: onderzoeken en diagnose

Het opnemen van uw medische geschiedenis

Om een ​​mogelijke hemochromatose op te helderen, zal uw arts eerst uw medische geschiedenis (anamnese) afnemen. Tijdens het interview zal hij u onder meer de volgende vragen stellen:

  • Waren eerdere bloedtesten abnormaal?
  • Zijn er bekende ijzerstapelingsziekten in uw familie?
  • Heeft u last van gewrichtsklachten of vermoeidheid?
  • Heeft u buik- of hartklachten?

Fysiek onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek zal uw arts bijzondere aandacht besteden aan tekenen van hart- en leverbeschadiging, evenals aan verhoogde pigmentatie van de huid (gebronsde suikerziekte). Gewrichtspijn in de wijs- en middelvinger is ook typerend voor hemochromatose.

Bloedtesten

Heel belangrijk voor de diagnose van een ijzerstapelingsziekte zijn bloedwaarden die een uitspraak mogelijk maken over de ijzerbalans (ijzerwaarden). Daarnaast kunnen verschillende hormoonwaarden informatief zijn.

IJzeren waarden

  • IJzerniveau: Als er te veel ijzer in het bloed zit, wordt het vermoeden van hemochromatose sterker. Maar zelfs bij een normaal ijzergehalte kan ijzerstapelingsziekte niet met zekerheid worden uitgesloten.
  • Ferritine: Lage waarden duiden op ijzertekort, hogere waarden op een grotere ijzeropslag – maar niet altijd, omdat er andere oorzaken zijn voor een hoge ferritinewaarde: gevaarlijke zoals kanker en minder gevaarlijke zoals ontstekingen. In feite zijn deze laatste vaak de reden voor verhoogd ferritine. Daarom kan de ferritinewaarde niet worden geëvalueerd als tegelijkertijd ontstekingsparameters (zoals CRP) verhoogd zijn.
  • Transferrineverzadiging: Dit geeft aan hoeveel van het bestaande transferrine (het belangrijkste transporteiwit voor ijzer) geladen is met het zware metaal. Als de verzadiging hoger is dan 45 procent, wordt hemochromatose vermoed. Als de verzadiging meer dan 60 procent bedraagt, is het vermoeden zelfs heel sterk. Normale verzadiging sluit hemochromatose vrijwel uit.

Als een patiënt zowel een verhoogde ferritineconcentratie als een hoge transferrineverzadiging heeft, wordt er vermoed dat er sprake is van ijzerstapelingsziekte. De patiënt heeft als het ware te veel ijzer in het bloed. Om het vermoeden te bevestigen, moet een genetische test voor hemochromatose worden uitgevoerd (zie hieronder).

Hormoonspiegels

In het geval van een initiële diagnose of indicaties van stoornissen van het endocriene systeem, moeten passende tests worden uitgevoerd. Als de arts bijvoorbeeld een verminderde schildklierfunctie vermoedt, zal hij of zij de schildklierhormonen in het bloed bepalen. Op dezelfde manier zullen, als er een vermoeden bestaat van een hypofunctie van de geslachtsklieren of de bijnierschors, ook de overeenkomstige hormonen worden gemeten.

Genetische test

  • HFE-mutatie op beide genkopieën: De patiënten zijn homozygote dragers van de genmutatie. Hiermee wordt de diagnose hemochromatose bevestigd, zodat het verwijderen van een weefselmonster uit de lever (leverbiopsie) achterwege kan blijven.
  • HFE-mutatie op slechts één genkopie: de patiënten zijn heterozygote dragers en doorgaans gezond. Ze moeten echter regelmatig gecontroleerd worden. Als zich symptomen van hemochromatose of leverschade ontwikkelen, is een leverbiopsie of verder genetisch onderzoek aan te raden. Als uit de biopsie blijkt dat er sprake is van ijzerstapelingsziekte, kan worden gezocht naar andere bekende mutaties in het ijzermetabolisme (dwz een ander type genetische hemochromatose).

Bij genetische vormen van hemochromatose moeten familieleden ook worden gescreend op hemochromatose.

Leveronderzoeken

Het ijzergehalte van de lever kan worden uitgedrukt als leverijzerconcentratie of leverijzerindex. Dit laatste wordt verkregen door de ijzerconcentratie in de lever te delen door de leeftijd van de patiënt.

Tegenwoordig kan biopsie worden vervangen door moderne technische procedures waarbij geen weefselverwijdering vereist is. Deze omvatten:

  • Lever susceptometrie: deze onderzoeksmethode maakt gebruik van de magnetische eigenschappen van ijzer. De procedure is echter erg duur en wordt zelden gebruikt.
  • Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de lever: MRI (ook wel magnetische resonantie beeldvorming genoemd) kan ook worden gebruikt om het ijzergehalte van de lever te schatten, maar alleen in de late stadia van de ziekte.

Hartfunctie en ijzer

Schade aan de hartspier en hartritmestoornissen die tot hartfalen kunnen leiden, zijn een mogelijke doodsoorzaak bij hemochromatose. De hartfunctie moet daarom worden gecontroleerd door middel van cardiale echografie (echocardiografie) en meting van de elektrische activiteit van het hart (ECG). Met MRI kan de arts het ijzergehalte (hartijzer) en de toestand van het hart beoordelen.

Hemochromatose: behandeling

Het teveel aan ijzer in het lichaam wordt gevaarlijk als het niet wordt behandeld. Daarom is het doel van hemochromatosetherapie om de ijzerbelasting van het lichaam te verminderen en zo de progressie van hemochromatose te voorkomen. Hiervoor zijn de volgende therapieën beschikbaar:

  • Bloedvergieten of erytrocytaferese
  • IJzerchelatoren

Ook bij een ijzeroverschot kan een aangepast dieet helpen.

In een vergevorderd stadium van hemochromatose kan ernstige orgaanschade ook orgaantransplantatie noodzakelijk maken.

Bloedvergieten therapie

Bij symptomatische hemochromatose is er ongeveer 10 tot 30 gram ijzer in het lichaam aanwezig. Om de ijzervoorraad weer op peil te brengen (tot vier gram ijzer), zijn dus 40 tot 120 aderlatingen nodig over een periode van één tot twee jaar:

  • Aanvankelijk worden aderlatingen één of twee keer per week uitgevoerd. De bloedconcentraties van ferritine en het rode bloedpigment (hemoglobine) worden regelmatig gemeten om de voortgang te controleren. Een lage hemoglobinewaarde duidt op bloedarmoede. In dat geval kan het nodig zijn de therapie te onderbreken.
  • Wanneer de ferritineconcentratie in het bloed genormaliseerd is, zijn vier tot zes aderlatingen per jaar voldoende.

Als familieleden van een patiënt met genetische hemochromatose een verhoogd ferritinegehalte hebben, kunnen zij een preventieve aderlatenbehandeling krijgen.

Erytrocytaferese

Deze procedure wordt onder meer gebruikt bij patiënten met bloedarmoede als gevolg van rode bloedceldefecten. Vergeleken met aderlaten zorgt erytrocytaferese ervoor dat er meer rode bloedcellen per behandelafspraak kunnen worden verzameld, waardoor patiënten minder vaak voor behandeling hoeven te komen.

IJzerchelatoren

Medicamenteuze therapie voor hemochromatose is bedoeld om de ijzeruitscheiding via urine en ontlasting te verhogen. Dit wordt bereikt met zogenaamde chelaatvormers of chelatoren. zijn stoffen die ijzer binden en daarmee worden uitgescheiden. In het verleden werd de werkzame stof deferoxamine toegediend als een continu infuus. Tegenwoordig wordt de werkzame stof deferasirox dagelijks als tablet ingenomen.

Intensievere behandeling

Als de behandeling met ijzerchelatoren niet adequaat reageert, er sprake is van ernstige hartschade of als om andere redenen snelle ijzereliminatie noodzakelijk is, kan de medicamenteuze behandeling worden geïntensiveerd. Een dergelijke intensieve behandeling moet worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra. De chelaatvormers worden vervolgens gedurende 24 uur continu onder de huid of in de ader toegediend. Langer intensieve toediening via deze route is ook mogelijk.

Risico's en bijwerkingen

De voordelen en risico’s van behandeling met chelatiemiddelen moeten altijd zorgvuldig worden afgewogen. Van de werkzame stoffen wordt vermoed dat ze de groei van kinderen remmen.

Bij volwassenen zijn maag-darmklachten, huiduitslag en een verhoging van de leverenzymconcentraties in het bloed typische bijwerkingen van ijzerchelatoren. Ook kunnen binnenoor- en gezichtsstoornissen, koorts, hoofdpijn en gewrichtsklachten optreden.

Zwangere vrouwen met hemochromatose moeten advies inwinnen bij gespecialiseerde centra.

Hemochromatose: Dieet

Een strikt ijzerarm dieet is zeer lastig te volgen en bovendien weinig effectief. Om deze reden wordt geen specifiek hemochromatosedieet aanbevolen.

Het is echter raadzaam om ijzerrijke voedingsmiddelen zoals slachtafval te vermijden. Er moet ook worden opgemerkt dat koffie en thee de ijzeropname kunnen verminderen, terwijl er door de consumptie van alcohol meer ijzer in de darm wordt opgenomen. Rode wijnen kunnen ook rijk zijn aan ijzer. Daarom moeten getroffen personen alcohol zoveel mogelijk vermijden.

Het nemen van vitaminesupplementen wordt niet aanbevolen.

De beste drank om bij de maaltijd te drinken is zwarte thee om de ijzeropname uit voedsel te verminderen.

Orgaan transplantatie

Hemochromatose: ziekteverloop en prognose

Als hemochromatose vroegtijdig wordt opgespoord en behandeld – voordat late complicaties zoals levercirrose, cardiomyopathie of diabetes mellitus optreden – hebben de getroffen personen een normale levensverwachting.

De prognose is aanzienlijk slechter als hemochromatose laat wordt ontdekt of niet wordt behandeld. Ook als de bloedarmoede frequente bloedtransfusies noodzakelijk maakt, kan de ijzerstapeling sneller toenemen. Het meest gevreesd is ernstige hartbeschadiging, die kan leiden tot (plotseling) hartfalen met de dood tot gevolg. Regelmatige controle van de orgaanfuncties, vooral het hart en de lever, is daarom absoluut essentieel.