Kort overzicht
- Wat is glaucoom? Een groep oogziekten die het netvlies en de oogzenuw in een vergevorderd stadium kunnen vernietigen en tot blindheid kunnen leiden als ze niet worden behandeld. Ook bekend als glaucoom.
- Symptomen: Aanvankelijk nauwelijks symptomen, in gevorderde stadia gezichtsveldverlies, oogpijn, hoofdpijn. Bij acuut glaucoom (glaucoomaanval) symptomen zoals plotselinge gezichtsstoornissen, zeer harde oogbol, ernstige hoofdpijn en oogpijn, misselijkheid.
- Oorzaak: Onomkeerbare schade aan de oogzenuw, vaak (mede) veroorzaakt door overmatige intraoculaire druk.
- Co- en risicofactoren: bijv. hogere leeftijd, lage bloeddruk, hoge bloeddruk, coronaire hartziekte (CHZ), diabetes mellitus, verhoogde bloedlipiden, migraine, tinnitus, ernstige bijziendheid of verziendheid, familiegeschiedenis van glaucoom, donker huidskleur, roken.
- Behandeling: medicatie, operatie indien nodig.
- Prognose: Indien onbehandeld, leidt glaucoom tot blindheid.
Glaucoom: beschrijving
Glaucoom is een van de meest voorkomende oorzaken van blindheid. In geïndustrialiseerde landen is glaucoom de derde meest voorkomende oorzaak van blindheid. Naar schatting lijden ongeveer 14 miljoen mensen in Europa aan glaucoom. In veel gevallen zijn de getroffenen zich niet bewust van hun toestand.
Zodra iemand met glaucoom de gezichtsstoornissen zelf opmerkt, is de schade aan het netvlies en/of de oogzenuw vaak al ver gevorderd. En schade die al is ontstaan, is doorgaans niet meer ongedaan te maken.
Glaucoom komt vaker voor naarmate de leeftijd stijgt. Na de leeftijd van 75 jaar heeft zeven tot acht procent van de mensen er last van, na de leeftijd van 80 zelfs 10 tot 15 procent.
Vormen van glaucoom
Ten tweede kan glaucoom, afhankelijk van de anatomie van de kamerhoek, in twee hoofdgroepen worden verdeeld: openhoekglaucoom (groothoekglaucoom) en nauwehoekglaucoom (geslotenhoekglaucoom).
Open-hoek glaucoom
Veruit de meest voorkomende vorm van glaucoom bij ouderen is primair openhoekglaucoom; het komt voor bij ongeveer negen op de tien patiënten met glaucoom. Deze vorm van glaucoom wordt veroorzaakt door een drainagestoornis in het zogenaamde trabeculaire netwerk (sponsachtig weefsel in de kamerhoek), waarvan de oorzaak onbekend is. Omdat het kamerwater niet goed kan wegvloeien, neemt de intraoculaire druk toe. Primair openhoekglaucoom is chronisch en treft beide ogen.
Secundair openhoekglaucoom komt minder vaak voor. In dit geval kan het waterige vocht niet goed wegvloeien vanwege een verstopping in het trabeculaire netwerk. Deze obstructie kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door ontstekingscellen, rode bloedcellen of tumorcellen, of kan het gevolg zijn van cortisontherapie.
Nauwehoekglaucoom
Soms blijft de oorzaak van nauwekamerhoekglaucoom – dat wil zeggen de afgeplatte voorkamer – onbekend (primair nauwekamerhoekglaucoom). Secundair nauwekamerhoekglaucoom kan daarentegen worden toegeschreven aan een andere oogziekte, bijvoorbeeld rubeosis iridis (abnormale vascularisatie van de iris als gevolg van een gebrek aan lokale bloedstroom, bijvoorbeeld bij diabetespatiënten).
Als deze uitstroomstoornis acuut optreedt (als aanval), spreekt men van een glaucoomaanval (ook wel ‘acute hoeksluiting’ genoemd). De kamerhoek wordt plotseling verplaatst. De intraoculaire druk kan dan binnen enkele uren zó hoog oplopen dat het netvlies en de zenuwen onmiddellijk en blijvend beschadigd raken (risico op blindheid!).
Een glaucoomaanval is een oogheelkundig noodgeval dat zo snel mogelijk moet worden behandeld!
Andere vormen van glaucoom
Er zijn verschillende andere soorten glaucoom.
Congenitaal glaucoom komt daarentegen zelden voor: bij getroffen baby's is het trabeculaire netwerk in de ooghoek om onbekende redenen niet volledig gevormd of wordt de uitstroom van kamerwater belemmerd door weefsel. Deze vorm van glaucoom is al in het eerste levensjaar merkbaar en kan relatief snel tot blindheid leiden.
Glaucoom: symptomen
De symptomen van glaucoom variëren afhankelijk van de vorm en het stadium van de ziekte.
Chronisch glaucoom: symptomen
De overgrote meerderheid van de patiënten heeft chronisch progressief glaucoom – meestal primair openhoekglaucoom, soms ook chronisch nauwekamerhoekglaucoom. In dergelijke gevallen zijn er in de vroege stadia meestal geen symptomen. Glaucoompatiënten merken hun ziekte vaak pas in een vergevorderd stadium op door toenemende gezichtsvelddefecten (scotomen):
Af en toe komen gezichtsvelddefecten ook voor in het midden van het gezichtsveld.
Andere symptomen van glaucoom kunnen roodheid van de ogen, hoofdpijn en oogpijn zijn. Bovendien kan een langdurige verhoogde intraoculaire druk leiden tot zwelling (oedeem) van bepaalde cellen in het oog, wat resulteert in lichtbrekingen die worden waargenomen als gekleurde ringen of halo's (aura's) rond heldere lichtbronnen.
Acuut glaucoom (glaucoomaanval): Symptomen
Bij acuut nauwekamerhoekglaucoom (glaucoomaanval) veroorzaakt de plotselinge scherpe stijging van de intraoculaire druk binnen een paar uur de volgende symptomen:
- voelbare harde oogbol
- Ernstige oogpijn en hoofdpijn
- rood worden van de ogen
- Gekleurde lichtcirkels (halo's) rond lichtbronnen
- verminderde gezichtsscherpte
- Vaste, matig brede pupil (“vast” betekent dat deze bij blootstelling aan licht niet of nauwelijks samentrekt)
- Misselijkheid en overgeven
Congenitaal glaucoom: symptomen
Als een baby de volgende symptomen vertoont, kan aangeboren glaucoom de oorzaak zijn:
- Vergroting van de oogbol en het hoornvlies (koeienoog of schot in de roos, medische term: buphthalmus)
- Vergrote diameter van het hoornvlies
- troebelheid van het hoornvlies
- lichtgevoelige ogen (fotofobie)
- waterige ogen
Als u deze symptomen bij uw kind opmerkt, moet u zeker een kinderarts raadplegen! Zij kunnen u en uw kind doorverwijzen naar een specialist.
Glaucoom: oorzaken en risicofactoren
Zoals hierboven vermeld, zijn er primaire vormen van glaucoom, waarvan de oorzaak onbekend is, en secundaire vormen van glaucoom, die bijvoorbeeld ontstaan als gevolg van een andere ziekte of oogletsel.
Een overzicht van de belangrijkste oorzaken en risicofactoren voor glaucoom:
- Afzettingen (plaques) die het trabeculaire netwerk in de kamerhoek en het “kanaal van Schlemm” in de kamerhoek belemmeren (openhoekglaucoom). De deposito's zijn meestal leeftijdsgebonden.
- lage bloeddruk of een zeer lage tweede bloeddrukwaarde (diastolische bloeddruk), bijv. als gevolg van hartklepdefecten of bepaalde aandoeningen van de vaatfunctie
- chronische hoge bloeddruk (hypertensie), die de bloedvatwand beschadigt
- chronisch verhoogde bloedlipideniveaus (zoals hypercholesterolemie), wat leidt tot afzettingen in de bloedvaten (arteriosclerose)
- diabetes mellitus en andere stofwisselingsziekten die de binnenwand van de bloedvaten veranderen en de bloedstroom belemmeren
- Auto-immuunziekten waarbij de bloedvaten betrokken zijn
- Roken, omdat nicotine de bloedvaten vernauwt (inclusief die in de ogen)
- Bloedsomloopstoornis (vasculaire disfunctie)
- (tijdelijke) krampachtige vasoconstrictie zoals het syndroom van Raynaud, migraine, tinnitus
- ernstige ontsteking van het oog of in het oog, wat kan leiden tot littekens of afzettingen in de hoek van de oogkamer
- langdurige behandeling met cortisone
- ernstige bijziendheid of verziendheid voorbij vier dioptrieën, waarbij de vorm van de oogbol en de voorste oogkamer is veranderd
- Gevallen van glaucoom in de familie
- donkere huidskleur
Verhoogde intraoculaire druk
In veel gevallen gaat glaucoom gepaard met verhoogde druk in de oogbol (intraoculaire druk). Dit gebeurt wanneer het waterige vocht zich ophoopt in de voorste oogkamer, bijvoorbeeld als gevolg van een obstructie in de uitstroom:
Het kamerwater wordt geproduceerd door speciale cellen en vrijgegeven in de achterste kamer van het oog. Van daaruit stroomt het naar de voorste oogkamer, waar het vervolgens via het drainagesysteem in de hoek van de oogkamer wordt afgevoerd. De constante uitwisseling van kamerwater is belangrijk voor de functie van het oog. Het kamerwater transporteert voedingsstoffen en zuurstof naar de lens en het hoornvlies, die zelf geen bloedvaten hebben. Het dient ook als optisch medium.
De intraoculaire druk nam slechts bij elke tweede patiënt toe
Recente onderzoeken hebben aangetoond dat slechts ongeveer de helft van de glaucoompatiënten daadwerkelijk een abnormaal hoge intraoculaire druk heeft. Bij de overige 50 procent van de getroffenen ligt de intraoculaire druk binnen het normale bereik. Niettemin wordt hun bloedstroom ook verstoord als gevolg van een onevenwicht tussen de intraoculaire druk en de perfusiedruk. Deze onbalans is echter niet te wijten aan obstakels voor de uitstroom van kamerwater (zoals het geval is bij verhoogde intraoculaire druk), maar mogelijk aan veranderingen in de bloedvaten of stoornissen van de algemene bloedsomloopfunctie.
Glaucoom: onderzoeken en diagnose
Het doktersbezoek begint met een gedetailleerd arts-patiëntoverleg (anamnese). Daarna volgen diverse oogonderzoeken.
Medische geschiedenis
De arts kan de informatie uit het anamnesegesprek gebruiken om uw medische geschiedenis te verzamelen. Mogelijke vragen die de arts kan stellen zijn bijvoorbeeld
- Heeft u last van zichtproblemen?
- Heeft u problemen met de bloedsomloop?
- Heeft u bekende onderliggende aandoeningen zoals diabetes mellitus, migraine of hoge bloeddruk?
- Heeft u last van uw oog, bijvoorbeeld bij een ongeval of tijdens het sporten?
- Gebruikt u medicijnen?
- Verdraagt u de voorgeschreven medicijnen?
- Gebruikt u de medicijnen zoals voorgeschreven door uw arts?
- Zijn er oogziekten in de familie?
Inspectie van het oog
De medische geschiedenis wordt gevolgd door een inspectie van het oog. De arts kijkt naar de oogleden, het hoornvlies, de lens en het traanapparaat en zoekt naar mogelijke veranderingen. Roodheid of pus kunnen bijvoorbeeld op bepaalde ziekten duiden.
Spleetlamponderzoek
Bij verdenking op glaucoom beoordeelt de oogarts met name de ruimtelijke omstandigheden van de voorste oogkamer en de diepte van de voorste oogkamer. Hij zoekt ook naar veranderingen in de iris en ongebruikelijke pigmentatie van het hoornvlies.
Het spleetlamponderzoek vindt plaats in een verduisterde kamer en is geheel pijnloos voor de patiënt.
Intraoculaire drukmeting (tonometrie)
Met de zogenaamde applanatietonometer kan de druk in de oogbol snel worden gemeten. De meetplaat van het apparaat drukt vanaf de voorkant (in het gebied van de pupil) op het hoornvlies van het oog en bepaalt de druk die nodig is om een bepaald gebied te vervormen (applanatie = afvlakking, afvlakking; tonus = spanning, druk). Omdat het hoornvlies van het oog erg gevoelig is voor aanraking, wordt het voor het onderzoek verdoofd met een plaatselijke verdoving.
Bij de meeste mensen met glaucoom worden intraoculaire drukwaarden boven de 21 mmHg gemeten, in extreme gevallen (glaucoomaanval) soms zelfs meer dan twee keer zo hoog.
Bij het uitvoeren van de meting zal de oogarts er rekening mee houden dat bij oudere mensen de druk in het oog vaak hoger is zonder dat er direct glaucoom aanwezig is. Bovendien wordt het meetresultaat ook beïnvloed door de dikte van het hoornvlies, die daarom moet worden bepaald door verder onderzoek (pachymetrie – zie hieronder).
Controversiële voordelen
Het voordeel van intraoculaire drukmeting bij de diagnostiek van glaucoom is echter controversieel. Niet bij iedere glaucoompatiënt is de intraoculaire druk verhoogd. Dit betekent dat er glaucoom aanwezig kan zijn, zelfs als de meetresultaten normaal zijn. De voordelen en risico’s van het onderzoek moeten van geval tot geval worden afgewogen en met de oogarts worden besproken.
Meting van de dikte van het hoornvlies (pachymetrie)
Voor dit doel wordt het gehele voor- en achteroppervlak van het hoornvlies afgebeeld met een spleetvormige lichtbundel en opgenomen door een camera met hoge resolutie. Een computerprogramma gebruikt deze beelden om de dikte op duizenden individuele punten te berekenen en uiteindelijk een zeer nauwkeurig dikteprofiel te reconstrueren.
Oftalmoscopie (funduscopie)
Oftalmoscopie (funduscopie) is bijzonder informatief voor de diagnose van “glaucoom”, omdat hierdoor de schade aan het glaucoom en het stadium van de ziekte direct in beeld kunnen worden gebracht:
Met behulp van een oftalmoscoop – een mengsel van vergrootglas en lichtbron – beoordeelt de oogarts de toestand van het netvlies, de bloedvaten en de kop van de oogzenuw. Om de arts in staat te stellen een zo groot mogelijk deel van de achterkant van het oog te bekijken, krijgt de patiënt kort voor het onderzoek speciale oogdruppels om de pupil te verwijden.
Onderzoek van de kamerhoek (gonioscopie)
Smalhoekglaucoom wordt gekenmerkt door een ondiepe kamerhoek. Bij openhoekglaucoom kunnen blokkades van de uitstroom door de iris en mogelijke leeftijdsgebonden plaques worden gedetecteerd. Verklevingen en verkleuringen kunnen ook op glaucoom duiden.
Gezichtsveldmeting (perimetrie)
Een belangrijk onderzoek voor het opsporen van bestaande schade aan het netvlies of de zenuwen is gezichtsveldmeting (perimetrie). Het wordt voor elk oog afzonderlijk uitgevoerd (het andere oog wordt tijdens het onderzoek afgedekt).
Tijdens het onderzoek krijgt de patiënt op verschillende plaatsen in de kamer achtereenvolgens optische prikkels voorgeschoteld, zonder dat hij er rechtstreeks naar mag kijken. Als hij een lichte prikkel waarneemt, moet hij dit aangeven door op een knop te drukken. Hierdoor is het mogelijk om de grootte van het gezichtsveld en eventuele gezichtsvelddefecten (scotomen), zoals die bij glaucoom voorkomen, te bepalen.
Meting van de bloedstroom
Met verschillende onderzoeken kan de bloedtoevoer naar het netvlies en de oogzenuw worden bepaald. Veelgebruikte methoden zijn fluoresceïne-angiografie (röntgencontrastonderzoek van de bloedvaten in het oog), thermografie (registratie van de door de oogbol afgegeven warmte als maatstaf voor de bloedstroom) en capillaire microscopie (observatie van de fijnste bloedvaten in het netvlies onder vergroting).
Omdat bij glaucoom de relatie tussen de intraoculaire druk en de druk in de bloedvaten van het oog niet klopt, maakt een bloeddrukmeting ook deel uit van de routineonderzoeken.
Glaucoom: behandeling
In het geval van secundair glaucoom moet indien mogelijk ook de onderliggende oorzaak (bijvoorbeeld een andere oogziekte of een ziekte die het hele lichaam aantast, zoals diabetes) worden behandeld.
Verlaging van de intraoculaire druk
Het doel van de behandeling van glaucoom is om een verhoogde intraoculaire druk permanent tot onder een kritisch niveau te verlagen, zodat er weer voldoende bloed naar de cellen van het netvlies en de oogzenuw kan stromen. Deze “kritieke intraoculaire druk” varieert van persoon tot persoon. Het hangt af van de gemiddelde druk waarbij het bloed in de bloedvaten van de oogbol circuleert (perfusiedruk):
Het verlagen van de intraoculaire druk tot onder de individuele streefwaarde kan vaak met medicijnen worden bereikt, maar soms is ook een glaucoomoperatie noodzakelijk. Dit is afhankelijk van de oorzaak en het verloop van de ziekte.
Glaucoom: medicatie
Niet alle vormen van glaucoom kunnen met medicijnen op bevredigende wijze worden behandeld. Bij de meest voorkomende vorm van glaucoom, primair openhoekglaucoom, is behandeling met medicijnen echter vaak voldoende.
Patiënten krijgen meestal speciale oogdruppels die één of meerdere keren per dag moeten worden aangebracht. De druppels bevatten actieve ingrediënten die bedoeld zijn om de intraoculaire druk tot onder de individuele streefwaarde te verlagen – door de productie van kamerwater te verminderen en/of de uitstroom van kamerwater te verbeteren:
- Koolzuuranhydraseremmers (bijv. dorzolamide, brinzolamide, acetazolamide): deze verminderen ook de vorming van kamerwater. Ze worden normaal gesproken gebruikt als oogdruppels. Bij een acute aanval van glaucoom kunnen ze echter ook rechtstreeks in een ader worden geïnjecteerd, zodat ze sneller werken.
- Sympathicomimetica/alfa-agonisten (bijv. apraclonidine, brimonidine): ze kunnen zowel de productie van kamerwater verminderen als de uitstroom ervan vergroten.
- Prostaglandinen (bijv. latanoprost, bimatoprost, travoprost, tafluprost): Ze zorgen ervoor dat het kamerwater beter kan wegvloeien. Als bijwerking kan de kleur van de iris donkerder worden.
- Parasympathicomimetica (bijv. pilocarpine, carbachol): Ze vernauwen de pupil (miosis), waardoor de hoek van het kamerwater wordt vergroot en de uitstroom van kamerwater wordt vergemakkelijkt. Onaangename bijwerking: De vernauwing van de pupil beperkt vooral het zicht van ouderen.
Welke medicijnen uiteindelijk worden voorgeschreven en in welke dosering hangt vooral af van de vorm van glaucoom die moet worden behandeld. Het is in ieder geval belangrijk dat arts en glaucoompatiënt goed samenwerken en dat de patiënt zich consequent aan de therapie houdt.
Glaucoom: chirurgische ingrepen
Als medicatie voor de behandeling van glaucoom de intraoculaire druk niet voldoende en betrouwbaar kan verlagen, is een operatie nodig. Medicatie en chirurgische glaucoomtherapieën worden soms gecombineerd.
Bij bijvoorbeeld een aanval van glaucoom wordt eerst medicatie gebruikt om de druk acuut te verlichten en pas daarna wordt het oog geopereerd. Daarentegen wordt glaucoomchirurgie zo vroeg mogelijk uitgevoerd in de vroege kinderjarenvorm van glaucoom (primair congenitaal glaucoom).
De volgende procedures zijn beschikbaar voor de chirurgische behandeling van glaucoom:
Trabeculotomie/trabeculotomie
De operatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en kan vaak poliklinisch worden uitgevoerd. De procedure duurt ongeveer 30 minuten.
Iridectomie en laser-iridotomie
De iris wordt geopend via een kleine incisie – met een fijn mes of een laser. Door het kleine gaatje kan het waterige vocht rechtstreeks van de achterste naar de voorste kamer van het oog gaan, waar het vervolgens via een kanaal wegvloeit.
Deze procedure is nuttig als de patiënt nauwekamerhoekglaucoom heeft en er een risico bestaat op sluiting van de hoek (glaucoomaanval). Het wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving.
Laser trabeculoplastiek
Het sponsachtige weefsel in de kamerhoek (trabeculair netwerk) wordt gebombardeerd met laserstralen, wat de uitstroom van kamerwater verbetert. Deze methode wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten met openhoekglaucoom. Idealiter kan de druk in het oog met ongeveer acht millimeter kwik (mmHg) worden verlaagd.
Cyclofotocoagulatie/cyclocryocoagulatie
De chirurgische ingreep richt zich op het ciliaire lichaam – een ringvormig deel van het middelste deel van het oog waaraan de lens is “bevestigd” en dat betrokken is bij de productie van kamerwater.
Tijdens de procedure wordt het ciliaire lichaam vernietigd met een laser (cyclofotocoagulatie) of koude pen (cyclocryocoagulatie) in het gebied dat het kamerwater vormt – de hoeveelheid geproduceerd kamerwater neemt af, waardoor de intraoculaire druk daalt.
Beide procedures voor de behandeling van glaucoom kunnen worden overwogen voor secundair glaucoom en voor glaucoom waarbij andere operaties niet succesvol zijn geweest.
Opening van het Schlemmkanaal
Het kanaal van Schlemm speelt een belangrijke rol bij de afvoer van kamerwater. Tijdens de procedure lokaliseert de chirurg het kanaal met een sonde en maakt van daaruit een opening naar de voorste oogkamer. Dit verbetert de afvoer van het kamerwater.
Regelmatige controles
Regelmatige controles bij een oogarts vormen ook een belangrijk onderdeel van de behandeling van glaucoom. Het is zinvol om één tot drie controles per jaar te ondergaan – afhankelijk van hoe ver het glaucoom is gevorderd.
Glaucoom: ziekteprogressie en prognose
Zonder behandeling leidt glaucoom tot blindheid omdat het de visuele cellen van het netvlies en de oogzenuw blijft beschadigen. De progressie van de ziekte versnelt naarmate het glaucoom langer aanwezig is. Als er eenmaal schade is ontstaan, kan deze niet meer ongedaan worden gemaakt.
Dit maakt het des te belangrijker om glaucoom in een vroeg stadium te detecteren, risicofactoren te vermijden en de reeds gestarte behandeling consequent voort te zetten. Het goede nieuws is dat glaucoom meestal kan worden gestopt en het gezichtsvermogen behouden kan blijven met geschikte medicijnen en/of een operatie.
