Multiple sclerose: symptomen, diagnose, therapie

Kort overzicht

• Symptomen: bijv. visuele stoornissen, sensorische stoornissen (zoals tintelingen), pijnlijke verlamming, loopstoornissen, aanhoudende vermoeidheid en snelle uitputting, stoornissen in de blaaslediging en seksuele functies, concentratieproblemen.
• Diagnose: medische geschiedenis, lichamelijk en neurologisch onderzoek, magnetische resonantie beeldvorming (MRI), diagnostiek van hersenvocht (CSV), bloed- en urinetests, indien nodig opgewekte potentiëlen.
• Behandeling: Medicijnen (voor terugvaltherapie en progressietherapie), symptomatische therapiemaatregelen en revalidatie (fysiotherapie, ergotherapie, psychotherapie, enz.).
• Beloop en prognose: Niet te genezen, maar het beloop ervan kan positief worden beïnvloed door een juiste en consistente behandeling (minder recidieven, langzamere progressie van de ziekte, verbeterde kwaliteit van leven).

Wat is multiple sclerose?

Verschillende klachten zijn het gevolg, bijvoorbeeld visuele en sensorische stoornissen, pijn of verlamming. Tot nu toe kan multiple sclerose niet worden genezen. Met medicijnen kan het verloop van de ziekte echter gunstig worden beïnvloed.

Multiple sclerose – cursussen

Er zijn drie MS-cursussen:

• Relapsing-remitting MS (RRMS): Dit is de meest voorkomende vorm van MS. De MS-symptomen komen voor bij terugval; tussen de terugvallen gaan ze geheel of gedeeltelijk achteruit.
• Primaire progressieve MS (PPMS): Vanaf het begin vordert de ziekte gestaag – de symptomen nemen voortdurend toe. Er komen echter ook geïsoleerde terugvallen voor.

Meer hierover leest u in het artikel Multiple Sclerose – Cursus.

Klinisch geïsoleerd syndroom (CIS)

Klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) is de term die door artsen wordt gebruikt om de vermoedelijke eerste klinische manifestatie van multiple sclerose te beschrijven – dat wil zeggen een eerste episode van neurologische disfunctie die consistent is met MS. Omdat echter niet aan alle diagnostische criteria wordt voldaan, kan multiple sclerose (nog) niet worden gediagnosticeerd.

Frequentie

Wereldwijd lijden ruim twee miljoen mensen aan multiple sclerose. De verspreiding van de ziekte varieert sterk van regio tot regio. MS komt het vaakst voor in Europa en Noord-Amerika.

Wat zijn de symptomen van multiple sclerose?

Multiple sclerose wordt ook wel de ‘ziekte met 1,000 gezichten’ genoemd, omdat de symptomen van persoon tot persoon verschillen, afhankelijk van welke zenuwstructuren door de schade zijn aangetast.

Soms verschijnt de ziekte echter voor het eerst met aanvullende of andere symptomen. Deze eerste tekenen van multiple sclerose blijven vaak bestaan ​​in het verdere beloop. Daarnaast zijn er vaak nog andere symptomen.

Overzicht van de belangrijkste MS-symptomen

• Visusstoornissen zoals wazig zien, verlies van gezichtsvermogen, pijn tijdens oogbewegingen als gevolg van oogzenuwontsteking (optische neuritis), dubbelzien als gevolg van verstoorde coördinatie van de oogspieren.
• Krampachtige, pijnlijke verlamming (spasticiteit), vooral in de benen
• Verstoringen in de coördinatie van bewegingen (ataxies), onvastheid bij het lopen of reiken
• Vermoeidheid (aanzienlijke aanhoudende zwakte en snelle uitputting)
• Aandoeningen van de blaas- en/of darmlediging (bijv. urine-incontinentie, urineretentie, constipatie)
• Spraakstoornissen, “onduidelijke” spraak
• Slikstoornissen
• Onvrijwillige, ritmische oogtrillingen (nystagmus)
• Cognitieve stoornissen zoals verminderde aandacht, concentratieproblemen, verminderd kortetermijngeheugen
• Seksuele disfuncties zoals ejaculatieproblemen en impotentie bij mannen, orgasmeproblemen bij vrouwen, afnemend seksueel verlangen (verlies van libido) bij alle geslachten
• Pijn, bijv. hoofdpijn, zenuwpijn (bijv. in de vorm van trigeminusneuralgie), rugpijn
• Duizeligheid

In veel gevallen verergert intense hitte (bijvoorbeeld zeer warm weer, koorts of een warm bad) de MS-symptomen tijdelijk. Artsen noemen dit het Uhthoff-fenomeen.

Hoe herken je een MS-opflakkering?

• Ze duren minimaal 24 uur.
• Ze traden op ten minste 30 dagen na het begin van de laatste episode.
• De symptomen werden niet veroorzaakt door een verandering in de lichaamstemperatuur (Uhthoff-fenomeen), infectie of andere fysieke of organische oorzaken.

Hoe wordt multiple sclerose gediagnosticeerd?

Daarom is MS een uitsluitingsdiagnose: de arts mag de diagnose ‘multiple sclerose’ alleen stellen als er geen betere verklaring kan worden gevonden voor de optredende symptomen en voor de klinische onderzoeksresultaten.

Om dit te verduidelijken zijn verschillende onderzoeksstappen nodig:

• De medische geschiedenis afnemen
• Neurologisch onderzoek
• Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)
• Onderzoek van het hersenvocht (CSF-diagnostiek)
• Bloed- en urinetests

Naast de medische geschiedenis zijn magnetische resonantiebeeldvorming en diagnostiek van hersenvocht (CSF) bijzonder belangrijk voor de opheldering van mogelijke multiple sclerose. Hun resultaten maken een diagnose van MS mogelijk op basis van de zogenaamde McDonald-criteria. Deze zijn sinds hun introductie verschillende keren herzien en hebben onder andere betrekking op het aantal recidieven (in het geval van recidiverende ziekte) en de ontstekingshaarden in het centrale zenuwstelsel.

Het eerste aanspreekpunt bij een vermoeden van multiple sclerose is de huisarts. Indien nodig zal hij de getroffen persoon doorverwijzen naar een specialist, meestal een neuroloog.

Medische geschiedenis

De eerste stap op weg naar een diagnose van multiple sclerose is een gedetailleerd gesprek tussen de arts en de getroffen persoon om een ​​medische geschiedenis te verkrijgen. De arts vraagt ​​bijvoorbeeld

• wat zijn precies de symptomen,
• toen de individuele symptomen voor het eerst werden opgemerkt.
• of de getroffen persoon of naaste familieleden lijden aan een auto-immuunziekte of
• of er gevallen van multiple sclerose in de familie voorkomen.

Het is belangrijk dat patiënten de arts op de hoogte stellen van alle symptomen die zij zich herinneren, zelfs als zij denken dat deze onschadelijk zijn of als een symptoom al lang verdwenen is. Soms kunnen symptomen die zich maanden of zelfs jaren geleden hebben voorgedaan achteraf worden geïdentificeerd als de eerste tekenen van multiple sclerose.

Aarzel indien nodig niet om te vertellen over seksuele disfuncties of problemen met het ledigen van de blaas of de darmen. Deze informatie is belangrijk voor de arts! Hoe vollediger en nauwkeuriger uw beschrijvingen zijn, hoe sneller hij kan beoordelen of multiple sclerose daadwerkelijk de oorzaak van uw klachten is.

Neurologisch onderzoek

• Functie van ogen en hersenzenuwen
• Sensatie van aanraking, pijn en temperatuur
• Spierkracht en spierspanning
• Coördinatie en beweging
• Interactie van zenuwgeleiding voor urineblaas, rectum en geslachtsorganen
• Reflexen (het ontbreken van buikhuidreflexen is bijvoorbeeld een veel voorkomend teken van MS)

Een ander systeem voor het beoordelen van neurologische tekorten bij multiple sclerose is de Multiple Sclerosis Functional Composite Scale (MSFC). Hier testen artsen bijvoorbeeld de armfunctie met behulp van een pegboard-test voor de tijd (“Nine-Hole Peg Test”) en het vermogen om een ​​korte afstand te lopen voor de tijd (“Timed 25-Foot Walk”).

Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)

De diagnostische criteria voor relapsing-remitting MS vereisen dat deze ontstekingshaarden ruimtelijk en in de tijd verspreid (verspreid) voorkomen. Dit betekent dat er op meer dan één locatie ontstekingshaarden in het centrale zenuwstelsel moeten zijn en dat nieuwe dergelijke brandpunten zich in de loop van de ziekte moeten ontwikkelen.

CSF-diagnostiek

Een andere belangrijke stap op weg naar de diagnose van multiple sclerose is het onderzoek van het hersenvocht (CSV). Hiervoor prikt de arts met een fijne holle naald voorzichtig het ruggenmergkanaal onder plaatselijke verdoving (lumbaalpunctie) om een ​​klein monster van het zenuwvocht af te nemen. Het wordt in het laboratorium gedetailleerder geanalyseerd (CSF-diagnostiek).

Ook kan met CSV-diagnostiek duidelijk worden of de ontsteking in het zenuwstelsel mogelijk wordt veroorzaakt door ziektekiemen (zoals de ziekteverwekkers van de ziekte van Lyme) en niet door multiple sclerose.

Neurofysiologisch onderzoek

Om dit te doen meten artsen elektrische spanningsverschillen die optreden wanneer specifieke zenuwbanen worden gestimuleerd. De opname gebeurt door middel van elektroden, meestal door middel van EEG (elektro-encefalografie). In de context van MS-diagnostiek zijn de volgende opgeroepen mogelijkheden nuttig.

Somato-sensory evoked potentials (SSEP): Bij deze procedure stimuleert de arts gevoelige zenuwen in de huid met behulp van elektrische stroom, bijvoorbeeld zenuwen voor tactiele sensaties.

Acoustic Evoked Potentials (AEP): Bij AEP worden geluiden via een koptelefoon naar de getroffen persoon afgespeeld. Artsen gebruiken vervolgens elektroden om te meten hoe snel deze akoestische stimuli naar de hersenen worden verzonden.

Bloed- en urinetests

Parameters die van belang zijn bij bloedanalyse zijn onder meer:

• CBC
• Elektrolyten zoals kalium en natrium
• Ontstekingsmarker C-reactief proteïne (CRP)
• Bloedsuiker
• Leverwaarden, nierwaarden, schildklierwaarden
• Auto-antilichamen: antilichamen gericht tegen lichaamseigen weefsels, zoals reumafactor, antinucleaire antilichamen (ANA), antifosfolipide-antilichamen of lupus-anticoagulantia

Soms duurt het weken, maanden of zelfs jaren voordat de diagnose multiple sclerose duidelijk is gesteld. De zoektocht naar de ‘ziekte met 1,000 namen’ lijkt op een puzzel: hoe meer stukjes (bevindingen) in elkaar passen, hoe zekerder het is dat het werkelijk om MS gaat.

Wat veroorzaakt multiple sclerose?

Bij MS is de aanval gericht tegen het centrale zenuwstelsel. Afweercellen – vooral T-lymfocyten, maar ook B-lymfocyten – veroorzaken daar ontstekingen in het gebied van de zenuwcellen. De ontstekingsschade treft vooral de witte stof, die de zenuwvezels bevat. De grijze massa wordt echter ook beschadigd, vooral naarmate de ziekte voortschrijdt. Dit is waar de lichamen van de zenuwcellen zich bevinden.

Deskundigen gaan ervan uit dat bij MS onder meer bepaalde eiwitten op het oppervlak van de myelineschede worden aangevallen door de auto-antilichamen. De ontstekingsprocessen die op deze manier worden geactiveerd, vernietigen geleidelijk de myelineschede, wat artsen demyelinisatie noemen. De zenuwuitbreiding zelf (axon) wordt ook beschadigd, soms direct terwijl de myelineschede nog intact is.

Wat veroorzaakt de auto-immuunreactie bij MS?

Maar waarom raakt het immuunsysteem bij MS zo in de war dat het zijn eigen zenuwweefsel aanvalt? De experts weten het niet precies. Vermoedelijk komen bij de getroffenen verschillende factoren samen, die samen de ziekte veroorzaken (multifactoriële ziekteontwikkeling).

Genetische factoren

Verschillende waarnemingen wijzen op een genetische component in de ontwikkeling van multiple sclerose.

Aan de ene kant komt multiple sclerose in sommige families in clusters voor: eerstegraads familieleden van MS-patiënten hebben een verhoogd risico om ook de chronische zenuwziekte te ontwikkelen.

Tot op zekere hoogte is multiple sclerose dus erfelijk – hoewel het niet de ziekte zelf is die wordt geërfd, maar de neiging om MS te ontwikkelen. Alleen in combinatie met andere factoren (vooral omgevingsfactoren zoals infecties) breekt de ziekte bij sommige mensen uit, vermoeden experts.

infecties

Hoe een infectie met EBV (of andere ziekteverwekkers) precies bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van MS is nog niet bekend. Het is mogelijk dat, in het algemeen, de reactie van het immuunsysteem op een infectie de ontwikkeling van MS kan veroorzaken bij mensen die er aanleg voor hebben.

Levensstijl en milieu

Omgevings- en levensstijlfactoren kunnen ook een rol spelen bij de ontwikkeling van multiple sclerose. Een ongezonde levensstijl alleen is echter niet voldoende om multiple sclerose te veroorzaken.

Andere factoren

Geslacht speelt ook een rol bij de ontwikkeling van MS. Vrouwen krijgen vaker multiple sclerose dan mannen. Deskundigen weten nog niet waarom dit zo is.

Volgens onderzoeken verhogen een vetrijk ‘westers’ dieet en de daarmee samenhangende obesitas het risico op MS. Wetenschappers bespreken ook een verhoogde inname van keukenzout en de darmflora als andere mogelijke factoren die de ontwikkeling van MS beïnvloeden.

Leven met multiple sclerose

Als chronische en ernstige ziekte brengt multiple sclerose veel uitdagingen met zich mee voor de getroffenen en hun families. De ziekte treft alle gebieden van het leven – van partnerschap, seksualiteit en gezinsplanning, tot het sociale leven en hobby’s, tot onderwijs en carrière.

Lees meer over hoe multiple sclerose het dagelijks leven van de getroffenen beïnvloedt en hoe hiermee om te gaan in het artikel Leven met multiple sclerose.

Multiple sclerose: therapie

De behandeling van multiple sclerose is gebaseerd op verschillende pijlers:

• Terugvaltherapie: Dit is de acute behandeling van MS-terugval, bij voorkeur met glucocorticoïden (“cortison”). Als alternatief kan een vorm van bloedwassen, plasmaferese of immuunadsorptie genaamd, soms nuttig zijn.
• Symptomatische therapie: Dit omvat maatregelen om verschillende MS-symptomen te verlichten, bijvoorbeeld fysiotherapie of krampstillende medicatie voor pijnlijke spierkrampen.
• Rehabilitatie: Het doel van revalidatie voor multiple sclerose is om de getroffenen in staat te stellen terug te keren naar hun gezins-, professionele en sociale leven.

Terugval therapie

Het is raadzaam om een ​​MS-terugval zo snel mogelijk na het optreden van de symptomen te behandelen. De voorkeurstherapie is de toediening van “cortison” (glucocorticoïd, corticosteroïde). Als alternatief wordt in bepaalde gevallen plasmaferese uitgevoerd.

Cortison-therapie

Bij voorkeur wordt de cortison in de ochtend toegediend, omdat dit bij sommige mensen slaapstoornissen veroorzaakt. Als intraveneuze toediening van cortisone niet mogelijk is voor een getroffen persoon, kan de arts overstappen op cortisontabletten.

Bijwerkingen:

Mogelijke bijwerkingen van cortison-shocktherapie voor multiple sclerose zijn milde stemmingswisselingen, maagklachten, blozen in het gezicht en gewichtstoename, naast de hierboven genoemde slaapstoornissen.

Plasmaferese of immuunadsorptie

Een zogenaamde plasmaferese (PE) of immuunadsorptie (IA) wordt overwogen als:

• na voltooiing van de cortison-shocktherapie blijven invaliderende neurologische disfuncties bestaan ​​of

Plasmaferese of IA is een vorm van bloedwassen. Met behulp van een speciaal apparaat wordt het bloed via een katheter uit het lichaam afgevoerd, gefilterd en vervolgens teruggevoerd naar het lichaam. Het doel van filtratie is het verwijderen van immunoglobulinen uit het bloed die verantwoordelijk zijn voor het ontstekingsproces tijdens een MS-aanval.

Het is onduidelijk of een van de procedures superieur is aan de andere of dat beide even effectief zijn bij multiple sclerose.

Plasmaferese of immuunadsorptie wordt doorgaans intramuraal uitgevoerd in gespecialiseerde MS-centra, idealiter in de eerste zes tot acht weken na het begin van een MS-terugval. Onder bepaalde omstandigheden kan PE/IA ook in een eerder stadium nuttig zijn, bijvoorbeeld als ultrahoge dosis cortisone-infusies niet mogelijk zijn voor een getroffen persoon.

• Stoornissen in de bloeddrukregulatie
• Nierschade
• Tetaniesymptomen (stoornissen in de motorische functie en gevoeligheid veroorzaakt door overprikkelbare spieren, bijvoorbeeld in de vorm van spierkrampen, tintelingen en andere mis-sensaties), veroorzaakt door een verstoorde balans van bloedzouten (elektrolyten) [bij PE].
• Stollingsstoornissen [vooral bij PE].
• Bijwerkingen en complicaties van eventueel noodzakelijke medicijnen om het bloed te verdunnen (antistolling), zoals een verhoogde neiging tot bloeden.
• Mechanische irritatie of complicaties zoals bloedingen of stolselvorming door het gebruik van grote katheters
• Infecties op het gebied van kathetertoegang (tot en met bloedvergiftiging)
• Zeer zelden: longoedeem/transfusiegerelateerd actief longfalen [met PE].

Cursusmodificerende therapie

Hoewel immuuntherapie multiple sclerose niet kan genezen, kan het wel een gunstige invloed hebben op het beloop ervan. Het grootste effect wordt waargenomen bij relapsing MS, dat wil zeggen relapsing-remitting MS en actieve secundaire progressieve MS.

Zowel bij niet-actieve SPMS als bij primair progressieve MS is de werkzaamheid van immunotherapie lager. Soms is het gebruik van bepaalde immunotherapeutica echter nog steeds nuttig.

Soorten immunotherapeutica

Momenteel zijn de volgende immunotherapeutica beschikbaar voor de behandeling van multiple sclerose:

• Bèta-interferonen (inclusief PEG-interferon)
• Glatirameeracetaat
• Dimethylfumaraat
• teriflunomide
• S1P-receptormodulatoren: Fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Cladribine
• natizumab
• ocrelizumab
• Rituximab (niet goedgekeurd voor multiple sclerose)
• alemtuzumab
• Andere immunotherapeutica

Bèta-interferonen

Bèta-interferonen (ook interferon-bèta) behoren tot de groep cytokinen. Dit zijn van nature voorkomende signaaleiwitten in het lichaam die onder meer immuunreacties moduleren. Hoe bèta-interferonen, toegediend als medicijn, precies werken bij multiple sclerose, is nog niet opgehelderd.

Bijwerkingen: De meest voorkomende zijn griepachtige symptomen, vooral aan het begin van de behandeling (zoals hoofdpijn, spierpijn, koude rillingen, koorts). Het afbouwen van de therapie (de dosering langzaam verhogen) of het 's avonds toedienen van de injectie helpt deels deze klachten te voorkomen. Bovendien gaat het innemen van ontstekingsremmende paracetamol of ibuprofen een half uur vóór de injectie de griepachtige verschijnselen tegen.

Bij mensen met een reeds bestaande depressie kan behandeling met bèta-interferonen de depressie verergeren.

Vaak ontwikkelen mensen die interferontherapie krijgen een tekort aan neutrofiele granulocyten en bloedplaatjes, evenals verhoogde bloedspiegels van transaminasen.

Bovendien ontwikkelen zich tijdens de behandeling met bèta-interferon soms neutraliserende antilichamen tegen het geneesmiddel, waardoor de effectiviteit ervan afneemt.

Glatirameeracetaat

GLAT wordt afhankelijk van de dosering eenmaal daags of driemaal per week onder de huid geïnjecteerd.

Bijwerkingen: Zeer vaak veroorzaken GLAT-injecties lokale reacties op de injectieplaats (roodheid, pijn, vorming van kwaddels, jeuk). Vaak is er sprake van een cosmetisch storende lokale lipo-atrofie, dat wil zeggen het verlies van onderhuids vetweefsel. De huid wordt depressief in de getroffen gebieden.

teriflunomide

Teriflunomide heeft een immunosuppressief effect. Het remt de vorming van een enzym dat belangrijk is voor de snelle groei van cellen (celproliferatie), vooral in lymfocyten. Deze witte bloedcellen zijn betrokken bij de pathologische immuunreacties bij multiple sclerose.

Mensen met MS nemen teriflunomide eenmaal daags in de vorm van een tablet.

Typische effecten van behandeling met teriflunomide zijn een afname van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes. Bovendien treden andere veranderingen in het bloedbeeld op als frequente bijwerkingen (gebrek aan neutrofielen, bloedarmoede). Infecties, zoals van de bovenste luchtwegen, of koortsblaasjes komen ook vaak voor.

Af en toe ontwikkelen zich bij gebruik van teriflunomide perifere zenuwaandoeningen (perifere neuropathieën), zoals carpaaltunnelsyndroom.

Dimethylfumaraat

Het actieve ingrediënt wordt tweemaal daags als capsule ingenomen.

Bijwerkingen: Meestal veroorzaakt de inname van DMF jeuk, een gevoel van warmte of “blozen” (aanvalachtige roodheid van de huid met een warm gevoel), maag-darmklachten (zoals diarree, misselijkheid, pijn in de buik) en een tekort aan lymfocyten (lymfopenie). De vermindering van deze belangrijke immuuncellen maakt patiënten vatbaarder voor infecties.

Het gebruik van dimethylfumaraat verhoogt ook de incidentie van gordelroos. Bovendien is er een verhoogd risico op eiwiturie – een verhoogde uitscheiding van eiwitten in de urine.

Fingolimod

Het actieve ingrediënt wordt eenmaal daags als capsule ingenomen.

Bijwerkingen: Vanwege het beschreven werkingsmechanisme is een tekort aan lymfocyten (lymfopenie) een typisch therapie-effect.

Heel vaak komen griep en sinusitis voor onder Fingolimod, bronchitis, Kleienpilzflechte (vorm van huidschimmel) en vaak ontwikkelen zich herpesinfecties. Soms wordt ook cryptokokkose (een schimmelinfectie) waargenomen, zoals cryptokokkenmeningitis.

Een ernstige, maar slechts incidenteel voorkomende bijwerking van fingolimod is macula-oedeem. Deze oogziekte kan leiden tot blindheid als deze niet wordt behandeld.

Een andere bijwerking van de behandeling met fingolimod is het verhoogde risico op bepaalde soorten kanker: basaalcelkanker, een vorm van witte huidkanker en soms zwarte huidkanker (kwaadaardig melanoom) ontwikkelen zich bijvoorbeeld vaak onder fingolimod.

Daarnaast waren er individuele gevallen van een neurologisch ziektebeeld met hersenzwelling (posterieur reversibel encefalopathiesyndroom), een ziektebeeld met ongecontroleerde overmatige immuunreactie (hemofagocytisch syndroom) en atypische multiple sclerose-kuren onder fingolimod.

siponimod

Siponimod wordt dagelijks in tabletvorm ingenomen.

Voordat met de therapie wordt begonnen, is een genetisch onderzoek van de getroffen persoon noodzakelijk. Hierbij worden genetische factoren geanalyseerd die de stofwisseling van de werkzame stof in het lichaam beïnvloeden. Op basis van de resultaten besluit de arts hoe siponimod moet worden gedoseerd en of de patiënt het überhaupt moet krijgen.

Ozanimod

Ozanimod is een andere S1P-receptormodulator die wordt gebruikt voor MS-therapie. Het wordt eenmaal daags als capsule ingenomen.

Ponesimod

In de EU werd in mei 1 een vierde S2021P-receptormodulator goedgekeurd voor relapsing-remitting multiple sclerose-therapie: Ponesimod. Net als de andere vertegenwoordigers van deze klasse van middelen wordt het eenmaal daags ingenomen.

Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen zijn infecties van de bovenste luchtwegen, verhoogde leverenzymen en hypertensie. Andere bijwerkingen zijn urineweginfecties en kortademigheid (dyspnoe).

Cladribine

De behandeling met cladribine voor multiple sclerose bestaat uit twee therapiecycli die zich over twee jaar uitstrekken. Per jaar zijn er twee kortetermijndoseringsfasen gepland: In twee opeenvolgende maanden neemt de patiënt op elk van de vier tot vijf dagen één tot twee cladribinetabletten.

Ernstige infecties kwamen ook vaker voor in onderzoeken bij met cladribine behandelde MS-patiënten dan bij deelnemers die in plaats daarvan een placebo kregen. In individuele gevallen leidden dergelijke infecties tot de dood.

Bovendien is gebleken dat kanker vaker voorkomt in klinische onderzoeken en bij langdurige follow-up van mensen die cladribinetherapie krijgen.

natizumab

Normaal gesproken wordt natalizumab elke vier weken als infuus toegediend.

Bijwerkingen: Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn urineweginfecties, nasofaryngitis, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, vermoeidheid (overmatige vermoeidheid) en gewrichtspijn. Netelroos (urticaria), braken en koorts ontwikkelen zich vaak. Af en toe treden ernstige allergische reacties op het medicijn op.

Een andere zeldzame infectieuze complicatie bij behandeling met natalizumab zijn met het herpesvirus geassocieerde infecties.

ocrelizumab

Ocrelizumab is ook een genetisch gemanipuleerd antilichaam. Het behoort tot de zogenaamde anti-CD20-antilichamen, omdat het zich bindt aan een specifiek oppervlakte-eiwit (CD20) van B-lymfocyten, wat tot hun ontbinding leidt. De B-lymfocyten zijn betrokken bij de schade aan de zenuwomhulsels (myelineschedes) en zenuwcelprocessen bij multiple sclerose.

Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerking zijn infusiereacties (bijvoorbeeld jeuk, huiduitslag, misselijkheid, braken, hoofdpijn, koorts, koude rillingen, lichte stijging of daling van de bloeddruk). Ze zijn meestal mild.

Er zijn enkele gevallen van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) waargenomen bij MS-patiënten die onlangs zijn overgestapt op ocrelizumab. De meeste hiervan werden eerder behandeld met natalizumab (zie hierboven).

Ofatumumab

Ofatumumab is een ander anti-CD20-antilichaam. Mensen met multiple sclerose injecteren de werkzame stof zelf onder de huid met een kant-en-klare pen. De therapie wordt gestart met drie injecties met tussenpozen van zeven dagen. Na een pauze van een week volgt de volgende injectie, en daarna nog eens elke vier weken.

Zoals bij alle anti-CD20-antilichamen bestaat er een algemeen risico dat opportunistische infecties optreden of dat een genezen hepatitis B-infectie oplaait.

Rituximab

Rituximab is ook een anti-CD20-antilichaam en wordt soms gebruikt bij de behandeling van multiple sclerose. Het is echter niet officieel goedgekeurd voor deze indicatie (noch in de EU, noch in Zwitserland).

U kunt hier meer lezen over het gebruik, de bijwerkingen en interacties van rituximab.

alemtuzumab

De werkzame stof wordt toegediend als een infuus – op vijf opeenvolgende dagen in het eerste jaar en op drie opeenvolgende dagen een jaar later. Indien nodig is het ook mogelijk om alemtuzumab een derde en vierde keer toe te dienen op drie opeenvolgende dagen, telkens met een interval van minimaal 12 maanden vanaf de vorige toediening. In totaal zijn dus maximaal vier therapiecycli mogelijk.

Nadat nieuwe bijwerkingen, waarvan sommige ernstig, bekend werden, werd het gebruik van alemtuzumab beperkt en gekoppeld aan bepaalde voorzorgsmaatregelen. Deze bijwerkingen omvatten nieuwe immuungemedieerde ziekten (zoals auto-immuunhepatitis, hemofilie A) en acute cardiovasculaire bijwerkingen (zoals een hartinfarct, beroerte, longbloeding), die tot nu toe voornamelijk één tot drie dagen na een infusie met alemtuzumab zijn opgetreden.

Andere immunotherapeutica

Mitoxantron: Dit immunosuppressieve medicijn is in de EU en Zwitserland goedgekeurd voor de behandeling van multiple sclerose. Vanwege de slechte onderzoekssituatie en de hoge toxiciteit wordt het echter alleen in uitzonderlijke gevallen als reservemedicijn gebruikt. De ernstigste bijwerkingen zijn hartbeschadiging en een verhoogd risico op bloedkanker (leukemie).

Cyclofosfamide: Dit immunosuppressieve middel wordt in zeldzame gevallen ook gegeven bij multiple sclerose, hoewel het hiervoor geen goedkeuring heeft en de werkzaamheid ervan bij deze ziekte niet voldoende is bewezen. Daarom geldt hier hetzelfde als voor methotrexaat: cyclofosfamide mag alleen worden toegediend aan patiënten die naast MS een secundaire ziekte hebben die behandeling met dit middel vereist. Meer informatie over cyclofosfamide vindt u hier.

Tot op heden is er slechts één geneesmiddel goedgekeurd voor de behandeling van primaire progressieve multiple sclerose: ocrelizumab. Volgens de huidige richtlijn moeten artsen indien nodig ook rituximab gebruiken, zelfs als het geen goedkeuring heeft voor multiple sclerose (off-label gebruik, dat wil zeggen buiten de goedkeuring).

In individuele gevallen is passende immuuntherapie echter ook in deze leeftijdsgroep (beperkt tot twee jaar) gerechtvaardigd als de mate van invaliditeit bij een getroffen persoon snel toeneemt en het verlies van onafhankelijkheid dreigend is.

Immunotherapie bij secundair progressieve MS (SPMS)

Alleen in uitzonderlijke gevallen mag de arts mitoxantron voorschrijven bij actieve SPMS, omdat dit middel soms aanzienlijke bijwerkingen veroorzaakt (zie hierboven).

Immunotherapie bij klinisch geïsoleerd syndroom (CIS).

Mensen die voor het eerst een terugval ervaren met symptomen van multiple sclerose zonder aan alle diagnostische criteria voor MS te voldoen, moeten immunotherapie krijgen. Er zijn echter slechts enkele bèta-interferonen en glatirameeracetaat goedgekeurd voor de behandeling van een dergelijk klinisch geïsoleerd syndroom (CIS).

Duur van de immunotherapie

Daarom moeten de arts en de getroffen persoon na een bepaalde periode zelf beslissen of zij de immunotherapie op proefbasis willen onderbreken.

Er is een a priori beperkte therapieduur voor alemtuzumab (maximaal vier therapiecycli) en cladribine (maximaal twee therapiecycli). Als patiënten na het einde van een dergelijke behandeling geen ziekteactiviteit vertonen, mag de arts in eerste instantie geen andere immunotherapeutica voorschrijven. Regelmatige controles worden echter aanbevolen.

Andere therapieën

Bloedstamcellen worden verkregen uit het lichaam van de getroffen persoon – dat wil zeggen stamcellen die aanleiding geven tot de verschillende bloedcellen. Het immuunsysteem wordt vervolgens vernietigd met medicijnen, zoals die worden gebruikt bij chemotherapie bij kanker. De getroffen persoon krijgt vervolgens de eerder verwijderde stamcellen via een infuus terug. Deze bouwen vervolgens een nieuw hematopoëtisch systeem op – en dus ook een nieuw cellulair immuunsysteem.

In Duitsland, Oostenrijk en enkele andere EU-landen is aHSCT momenteel niet goedgekeurd voor de behandeling van MS, maar in sommige andere landen (bijvoorbeeld Zweden) is dat wel het geval. In Zwitserland kreeg aHSCT in 2018 goedkeuring voor MS-therapie, onder bepaalde voorwaarden.

Als er sprake is van een bewezen vitamine D-tekort, is het zinvol om dit te compenseren, bijvoorbeeld met een vitamine D-preparaat. Het gebruik van een dergelijk preparaat kan ook worden overwogen als er geen sprake is van een vitamine D-tekort. Het moet echter voor de getroffenen duidelijk zijn dat de inname van vitamine D nog geen positieve invloed heeft op het beloop van multiple sclerose.

Symptomatische therapie

Multiple sclerose veroorzaakt een breed scala aan symptomen. Gerichte maatregelen helpen deze symptomen te verlichten en zo de levenskwaliteit van de getroffenen te verbeteren. Symptomatische therapie is daarom een ​​onmisbaar onderdeel van de behandeling van multiple sclerose. Naast medicatie vallen ook niet-medicamenteuze maatregelen zoals fysiotherapie, ergotherapie, logopedie en psychotherapie.

Fysiotherapie

Spasticiteit – pathologisch gespannen, stijve, verkrampte spieren die vaak ook pijn doen – is een veel voorkomend symptoom van multiple sclerose. Regelmatige fysiotherapie kan de spasticiteit en de gevolgen ervan verlichten.

Ook mensen die door MS last hebben van een verminderde coördinatie van hun bewegingen (ataxies) hebben baat bij reguliere fysiotherapie. Het doel hier is om de coördinatie te bevorderen.

Voor mensen met MS is het vaak nuttig om regelmatig thuis de verschillende oefeningen uit te voeren die zij met hun fysiotherapeut oefenen (bijvoorbeeld bekkenbodemtraining of oefeningen tegen spierspasmen). De therapeut geeft passende instructies voor het zelfstandig trainen.

Ergotherapie

Ergotherapie wordt bijvoorbeeld aanbevolen bij verminderde coördinatie van bewegingen (ataxie) en onwillekeurige, ritmische trillingen. Met de hulp van de therapeut oefenen getroffen personen onder meer normale, energiebesparende bewegingen en trainen ze het gericht grijpen naar voorwerpen. Ook leren ze bij een bestaande handicap hiermee om te gaan en gaan ze over op ‘vervangende bewegingen’.

Ergotherapie herstelt de beperkingen van lichaam en hersenen meestal niet. Maar het helpt de getroffenen wel om zo lang mogelijk onafhankelijk te blijven. Om dit te doen hebben mensen met MS geduld nodig en moeten ze oefenen – met en zonder therapeuten.

Medicatie voor symptomen

Indien nodig gebruiken artsen ook medicijnen om verschillende MS-symptomen te verlichten – meestal gepaard gaande met niet-medicamenteuze maatregelen. Een paar voorbeelden:

• Medicijnen tegen spasticiteit (zoals baclofen, tizanidine) voor spasticiteit.
• Anticholinergica (bijv. trospiumchloride, tolterodine, oxybutynine) voor een overactieve blaas
• Desmopressine voor nachtelijk urineren (nocturie) of frequent urineren met gewoonlijk slechts kleine hoeveelheden urine (pollakiurie)
• Pijnstillers, bijvoorbeeld bij hoofdpijn en zenuwpijn
• PDE-5-remmers (zoals sildenafil) voor erectiestoornissen
• Antidepressiva (vooral selectieve serotonineheropnameremmers, SSRI's) voor depressieve stemmingen

Rehabilitatie

Daartoe proberen artsen en therapeuten bijvoorbeeld bestaande beperkingen bij dagelijkse activiteiten (bijvoorbeeld lopen, aankleden of persoonlijke hygiëne) te elimineren of op zijn minst te verbeteren.

Dienovereenkomstig moeten artsen revalidatie aanbieden aan mensen met MS in de volgende situaties:

• In geval van aanhoudende, functioneel significante beperking na een MS-terugval.
• Wanneer er een dreiging bestaat van verlies van belangrijke functies en/of onafhankelijkheid en/of een significante toename van fysieke of psychosomatisch gerelateerde disfunctie tijdens het verloop van de ziekte
• Wanneer er een dreiging bestaat van verlies van sociale en/of beroepsintegratie
• Voor ernstig gehandicapte mensen met MS met duidelijk gedefinieerde behandeldoelen en de behoefte aan interdisciplinaire zorg

Meerwekelijks en multimodaal

Om deze doelen te bereiken is een multimodale revalidatie van meerdere weken nodig. ‘Multimodaal’ betekent dat het revalidatieprogramma is samengesteld uit verschillende bouwstenen – individueel aangepast aan elke getroffen persoon. Veelvoorkomende bouwstenen van MS-rehabilitatie zijn onder meer:

• Fysiotherapie
• Ergotherapie
• Logopedie
• Technieken voor ziektebeheer
• Het activeren van therapeutische zorg om de dagelijkse levensvaardigheden te bevorderen
• Training en informatie over de ziekte, therapie en andere aspecten

Poliklinisch of intramuraal

In principe is MS-revalidatie mogelijk op poliklinische of intramurale basis in geschikte revalidatiecentra. Doorslaggevend in het individuele geval zijn de omvang van de bestaande beperkingen en de individuele revalidatiedoelen.

Soms is een behandeling in een gespecialiseerde kliniek voor multiple sclerose zinvol, waarbij een aanvullende intensieve multimodale therapie mogelijk is (MS-complexbehandeling). Dit is het geval bij complexe symptomen of bijkomende ziekten, die onmiddellijk medisch moeten worden opgehelderd of verdere medische behandelingsmaatregelen vereisen.

Complementaire en alternatieve geneeswijzen

Complementaire en alternatieve geneeswijzen wekken vaak bijzondere belangstelling bij mensen met chronische ziekten zoals multiple sclerose. Homeopathie, kruidengeneeskunde (fytotherapie), acupunctuur – veel mensen hebben grote hoop op deze en andere methoden.

De effectiviteit van complementaire en alternatieve geneeswijzen (in het algemeen of voor multiple sclerose) is meestal niet wetenschappelijk bewezen. Er kunnen ook risico's verbonden zijn aan sommige methoden.

De volgende tabel bevat een selectie van alternatieve/complementaire procedures die worden gebruikt bij multiple sclerose:

Methode	Beoordeling
Acupunctuur	Zeer vaak gebruikt als aanvulling (complementair) op MS-therapie. Het kan bijvoorbeeld nuttig zijn om er pijn mee te proberen verlichten.
Acupressuur	Hier geldt hetzelfde als voor acupunctuur.
Amalgaam verwijderen
Bepaalde diëten	Van geen enkel dieet is aangetoond dat het een positief effect heeft op het beloop en de symptomen van MS. Deskundigen adviseren over het algemeen een gevarieerde, evenwichtige voeding met veel verse groenten, fruit, vis en onverzadigde vetten, maar weinig vlees en vet.
Bijengiftherapie (Api-therapie)
Enzymcombinaties / enzymtherapie Enzymtherapie	Verondersteld dat het ziekteverwekkende immuuncomplexen afbreekt. Immuuncomplexen. Een grootschalig onderzoek kon echter de werkzaamheid bij MS niet aantonen.
Verse celtherapie	Risico op ernstige allergieën (tot falen van de bloedsomloop) en risico op infectie. Daarom beschouwd als gevaarlijk en niet aan te raden!
Homeopathie
Immunaugmentatie (versterking van de immuunrespons)	Brengt een risico met zich mee op infectie en allergie en een risico op verergering van MS. Is dus gevaarlijk en niet aan te raden!
Intrathecale stamceltherapie	Injectie van lichaamseigen stamcellen in het wervelkanaal. Brengt het risico met zich mee van ernstige tot fatale bijwerkingen. Is dus gevaarlijk en niet aan te raden!
Slangengif	Brengt het risico met zich mee van ernstige allergieën. Daarom beschouwd als gevaarlijk en niet aan te raden!
Implantatie van varkenshersenen in de buikwand
Tai Chi	De oefeningen, die langzaam en doelbewust worden uitgevoerd, kunnen een positief effect hebben op sommige MS-symptomen, zoals een verminderde bewegingscoördinatie. Bewegingscoördinatie (ataxie).
Qigong	Onderdeel van de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCM). De oefeningen hebben een stressverlichtend en ontspannend effect, wat de MS-therapie kan ondersteunen.
Hyperbare zuurstoftherapie (hyperbare zuurstof)	Er wordt verondersteld dat het de progressie van MS stopt, maar dit is niet in onderzoeken bewezen.
Wierook
Wierook	Ontstekingsremmende werking. Goede resultaten bij inflammatoire darmziekten en reumatoïde artritis. Er zijn geen onderzoeken naar de werkzaamheid bij MS.
Yoga	De verschillende oefeningen (zoals voor beweging, coördinatie, ontspanning) kunnen een positief effect hebben op klachten als spasticiteit en vermoeidheid.

Verloop van de ziekte en prognose

Het is echter niet mogelijk om te voorspellen wat de prognose voor multiple sclerose in individuele gevallen zal zijn. Er zijn echter enkele aanwijzingen. De volgende factoren spreken bijvoorbeeld voor een nogal ongunstig verloop van de ziekte:

• Mannelijk geslacht
• Later begin van de ziekte
• Begin van de ziekte met meerdere symptomen
• Vroege motorische symptomen, cerebellaire symptomen zoals intentietremor, of sluitspiersymptomen zoals urine-incontinentie.
• Hoge stuwfrequentie

Eén ding is zeker: het verloop van de ziekte kan positief worden beïnvloed als de getroffen persoon een professionele en consistente behandeling krijgt en steun krijgt van zijn of haar sociale omgeving. Even belangrijk is de medewerking van de patiënt bij de verschillende therapiemaatregelen. Er is echter gevoel voor verhoudingen nodig: als patiënten te ambitieus zijn en ‘te veel’ willen, verslijt hun beperkte kracht en raken hun energiereserves voortijdig uitgeput.