Kort overzicht
- Beschrijving: Hemofilie is een aangeboren aandoening van de bloedstolling. Er zijn twee hoofdvormen: Hemofilie A en B.
- Voortgang en prognose: Hemofilie kan niet worden genezen. Bloedingen en complicaties kunnen echter met de juiste behandeling worden voorkomen.
- Symptomen: Verhoogde neiging tot bloeden, resulterend in gemakkelijk bloeden en blauwe plekken.
- Behandeling: Voornamelijk vervanging van de ontbrekende stollingsfactor; in bepaalde gevallen antilichaamtherapie of gentherapie; in milde gevallen desmopressine indien nodig.
- Oorzaak en risicofactoren: Genetische tekortkoming of defect in bepaalde eiwitten die nodig zijn voor de bloedstolling (stollingsfactoren).
- Diagnose: Medische voorgeschiedenis, meting van diverse bloedparameters (aPTT, Quick-waarde, plasmatrombinetijd, bloedingstijd, aantal bloedplaatjes), bepaling van de activiteit van relevante stollingsfactoren.
- Preventie: Niet mogelijk vanwege genetische oorzaak; een juiste behandeling voorkomt echter overmatige en mogelijk levensbedreigende bloedingen.
Wat is hemofilie?
Als deze stollingsfactoren niet in voldoende hoeveelheden of in voldoende kwaliteit worden geproduceerd, wordt de bloedstolling verstoord. Dit is de reden waarom hemofiliepatiënten de neiging hebben om buitensporig lang of hevig te bloeden.
Overigens is hemofilie geen kwaadaardige bloedziekte (zoals bloedkanker = leukemie)!
De medische term voor een bloedstollingsstoornis met een verhoogde neiging tot bloeden is ‘hemorragische diathese’. De algemene term voor een stollingsstoornis is ‘coagulopathie’.
Hemofilie: vormen
Er zijn verschillende stollingsfactoren. Afhankelijk van welke stollingsfactor bij hemofilie wordt beïnvloed, maken artsen onderscheid tussen verschillende vormen van de ziekte. De belangrijkste zijn hemofilie A en hemofilie B:
- Hemofilie A: Hierbij is stollingsfactor VIII (antihemofiel globuline A) betrokken. Ofwel produceert het lichaam het niet in voldoende hoeveelheden, ofwel is het defect. Ongeveer 85 procent van alle hemofiliepatiënten lijdt aan hemofilie A. Bijna allemaal zijn het mannen.
- Hemofilie B: De getroffenen missen stollingsfactor IX (antihemofiel globuline B of kerstfactor). Ook hier zijn het vooral mannen.
Een andere bloedingsstoornis die meestal erfelijk is, is het von Willebrand-Jürgens-syndroom, ook bekend als het von Willebrand-syndroom (vWS). Hier is het transporteiwit van stollingsfactor VIII – de von Willebrand-factor – in onvoldoende hoeveelheden aanwezig of defect. Net als bij hemofilie A en B leidt dit tot een verhoogde bloedingsneiging. Meer hierover leest u in het artikel “von Willebrand-syndroom”.
Hoe verloopt de hemofilie A en B?
De meeste mensen met hemofilie lijden aan hemofilie A. De ziekte is vanaf de geboorte aanwezig en is chronisch.
Hemofilie A is – net als andere vormen – nog niet te genezen. Er zijn echter therapieën die de effecten van hemofilie of het ontbreken van stollingsfactoren compenseren. Als gevolg hiervan hebben mensen met hemofilie nu over het algemeen dezelfde levensverwachting als gezonde mensen.
Zonder behandeling kunnen ‘hemofiliepatiënten’ opvallend hevig of langdurig bloeden, zelfs met lichte verwondingen. Het komt zeer zelden voor dat mensen met hemofilie doodbloeden als gevolg van een verwonding. Maar de overmatige bloeding beschadigt op de lange termijn verschillende organen.
Hoe hemofilie in individuele gevallen verloopt, hangt niet alleen af van de therapie, maar ook van hoe ernstig de ziekte bij de getroffen persoon is.
Wat zijn de symptomen?
De symptomen van hemofilie A (factor VIII-tekort) en hemofilie B (factor IX-tekort) zijn hetzelfde, hoewel in beide gevallen een andere stollingsfactor wordt beïnvloed.
De meeste getroffenen krijgen vaak al in de kindertijd blauwe plekken (hematomen). Bovendien is bij hemofilie inwendige bloeding in elk orgaangebied mogelijk.
Bloedingen in gewrichten zijn typisch. Deze treden vaak spontaan op (dat wil zeggen zonder voorafgaand trauma zoals een valletsel), vooral bij ernstige hemofilie. Door de bloeding raakt het ‘gewrichtsvocht’ (gewrichtsvloeistof, synovia) ontstoken. Artsen spreken dan van acute synovitis. Het manifesteert zich als een gezwollen, oververhit gewricht. De huid erboven is roodachtig van kleur. Het gewricht is gevoelig voor aanraking en de beweeglijkheid ervan is pijnlijk beperkt. Daarom nemen getroffenen vaak een ontspannende houding aan.
Chronische synovitis bij hemofilie kan leiden tot blijvende gewrichtsveranderingen. Artsen noemen dit hemofiele arthropathie.
In principe kan synovitis bij hemofilie in alle gewrichten voorkomen. De knie-, elleboog- en enkelgewrichten worden echter het vaakst getroffen.
Andere mogelijke hemofiliesymptomen kunnen het gevolg zijn van bloedingen in de spieren: de bloeding beschadigt het spierweefsel en leidt in ernstige gevallen tot spierzwakte.
Ernstige bloedingen in de mond en keel beïnvloeden de luchtwegen. Bloedingen in de hersenen zijn zeldzaam, maar ook gevaarlijk: het belemmert bijvoorbeeld het denken en de concentratie. Ernstige bloedingen in de hersenen kunnen zelfs fataal zijn!
Bloedingen in de buik kunnen in extreme gevallen ook levensbedreigend zijn.
Hemofilie: graden van ernst
De ernst van de bloedingsstoornis bepaalt hoe duidelijk de symptomen zich manifesteren. Als algemene regel geldt dat hoe minder functionele stollingsfactoren aanwezig zijn, hoe uitgesprokener het klinische beeld.
De classificatie van hemofilie A en B in drie graden van ernst is gebaseerd op de mate waarin de activiteit van de stollingsfactoren is verminderd in vergelijking met hun functie bij gezonde mensen:
Milde hemofilie
Matig ernstige hemofilie
De activiteit van de stollingsfactoren (factoractiviteit) bedraagt één tot vijf procent van de normale activiteit. De symptomen worden meestal duidelijk in de eerste paar levensjaren, met ongewoon langdurige bloedingen en frequente blauwe plekken. Net als bij milde hemofilie is bloeding meestal het gevolg van verwondingen of operaties. Spontane bloedingen zijn zeldzaam.
Ernstige hemofilie
De factoractiviteit bedraagt minder dan één procent van de normale activiteit. De kleinste verwondingen of bultjes veroorzaken bij de getroffenen ernstige bloedingen onder de huid (blauwe plekken). Ook inwendige bloedingen komen vaker voor, bijvoorbeeld pijnlijke bloedingen in grote gewrichten zoals de knie of elleboog. Meestal hebben veel bloedingen geen herkenbare oorzaak. Artsen spreken dan van spontane bloedingen.
Hoe wordt hemofilie behandeld?
De behandeling van hemofilie hangt af van het type en de ernst van de hemofilie. De behandelend arts stelt voor iedere patiënt een passend behandelplan op.
Factorconcentraten
Factorconcentraten moeten in een ader worden geïnjecteerd. Veel patiënten leren ze zelf te injecteren. Dit geeft hen ondanks de ziekte een grote mate van zelfstandigheid.
Bij milde hemofilie is de toediening van factorconcentraat alleen nodig als dat nodig is (behandeling naar behoefte): Het antistollingsmiddel wordt bijvoorbeeld toegediend bij ernstige bloedingen of vóór een geplande operatie. Kleine verwondingen zoals schaafwonden behoeven daarentegen geen behandeling met factorconcentraat. Bloedingen kunnen meestal worden gestopt door lichte druk uit te oefenen op het bloedende gebied.
Mensen met matige tot ernstige hemofilie hebben daarentegen regelmatig injecties nodig met preparaten die de ontbrekende stollingsfactor bevatten (langdurige behandeling). Hoe vaak dit nodig is, hangt onder meer af van de betreffende voorbereiding, de activiteit van de patiënt en zijn individuele bloedingsneiging.
Een mogelijke complicatie van de behandeling met factorconcentraten is de zogenaamde remmerhemofilie: sommige mensen vormen antilichamen (remmers) tegen de stollingsfactoren in het factorconcentraat. Deze inactiveren de toegevoegde stollingsfactor. De therapie is dan niet zo effectief als gewenst. Deze complicatie komt significant vaker voor bij mensen met hemofilie A dan bij mensen met hemofilie B.
Desmopressin
Bij milde gevallen van hemofilie A is het vaak voldoende om desmopressine (DDAVP) naar behoefte toe te dienen (bijvoorbeeld bij kleine bloedingen), bijvoorbeeld als infuus. Dit is een kunstmatig geproduceerd eiwit dat is afgeleid van het lichaamseigen hormoon vasopressine (adiuretine, ADH).
Desmopressine zorgt ervoor dat de binnenste vaatwand (endotheel) opgeslagen factoren voor de bloedstolling vrijgeeft: stollingsfactor VIII en zijn dragereiwit, von Willebrand-factor (vWF). Omdat deze opslaghoeveelheden in het endotheel echter beperkt zijn, kan de werkzame stof slechts enkele dagen worden toegediend.
Desmopressine houdt water in het lichaam vast, waardoor de hoeveelheid urine wordt verminderd. Een bijwerking van de DDAVP-therapie kan daarom een waterintoxicatie zijn, waardoor de bloedzouten (elektrolyten) uit balans raken. Dit kan bijvoorbeeld leiden tot toevallen.
Antilichaamtherapie
Er is nog een andere behandelingsmogelijkheid voor hemofilie A: het regelmatig toedienen van een kunstmatig geproduceerd antilichaam (emicizumab). Deze bindt zich gelijktijdig aan de stollingsfactoren IXa en X, zoals de stollingsfactor VIII normaal doet. Emicizumab neemt daarom de rol over van de factor die bij hemofilie A ontbreekt in de stollingscascade. Dit helpt bloedingen te voorkomen.
Gentherapie
De eerste gentherapie voor volwassenen met ernstige hemofilie A (Valoctocogene Roxaparvovec) is sinds 2022 goedgekeurd in de Europese Unie. Het kan bloedingen voorkomen of verminderen. De gentherapie werkt als volgt:
De genetische blauwdruk voor de ontbrekende stollingsfactor (VIII) wordt via een infuus in het lichaam van de getroffen persoon ingebracht. Een gemodificeerd virus (adeno-geassocieerd virus, AAV), dat zich niet in het menselijk lichaam kan voortplanten, fungeert als transportmiddel. Het transporteert het gen voor factor VIII naar sommige levercellen, waar het kan worden uitgelezen.
Wat veroorzaakt hemofilie?
Hemofilie is een aangeboren genetische ziekte die meestal erfelijk is. Minder vaak komt het voor als gevolg van een spontane genetische mutatie (spontane mutatie).
Bij hemofiliepatiënten is de genetische informatie voor de productie van een functionele stollingsfactor defect. Door de onjuiste blauwdruk wordt de betreffende stollingsfactor – factor VIII bij hemofilie A en factor IX bij hemofilie B – in functionele vorm niet voldoende geproduceerd. Dit verstoort de bloedstolling: wonden sluiten niet zo snel, waardoor het bloeden ongewoon lang duurt. In ernstige gevallen is spontane bloeding ook mogelijk.
Hemofilie A en B: erfelijkheid
De genen voor de stollingsfactoren bevinden zich op het X-chromosoom. Als één van de twee X-chromosomen bij vrouwen een defecte blauwdruk voor een stollingsfactor bevat, kan het andere X-chromosoom dit meestal compenseren. De vrouwen zijn daarom hun hele leven grotendeels asymptomatisch. Ze kunnen echter optreden als dragers (geleiders) van het genetische defect: als ze kinderen verwekken bij een man die gezond is voor de bloedstolling, hebben ze een kans van 50% om het genetische defect aan hen door te geven:
- Dochters die het defecte X-chromosoom van hun moeder hebben gekregen, zijn dan ook potentiële veroorzakers van hemofilie.
- Zonen die het defecte X-chromosoom van hun moeder hebben geërfd, kunnen dit niet compenseren omdat ze geen tweede X-chromosoom hebben. Ze worden daarom geboren als hemofiliepatiënten.
Wanneer mannen met hemofilie kinderen krijgen bij een gezonde vrouw (geen conducteur),
- dan zijn alle dochters dirigenten,
- en alle zonen worden geboren zonder het genetische defect.
Als een vrouwelijke dirigent kinderen heeft met een mannelijke hemofiliepatiënt, is de kans dat beide geslachten de ziekte hebben 50 procent. Doorslaggevend is welke van haar X-chromosomen de moeder doorgeeft aan een kind:
- Als de moeder haar defecte X-chromosoom doorgeeft, betekent dit dat zowel dochters als zoons met hemofilie geboren zullen worden.
Deskundigen beschrijven de overerving van hemofilie als autosomaal recessief (geslachtsgebonden recessief).
Hoe wordt hemofilie gediagnosticeerd?
Als iemand regelmatig spontaan bloedt of heel gemakkelijk blauwe plekken krijgt, is dit een mogelijke aanwijzing voor hemofilie. Dit vermoeden is vooral waarschijnlijk als er gevallen van hemofilie in de stamboom bekend zijn. Om het vermoeden van hemofilie op te helderen, is de huisarts het eerste aanspreekpunt. Zij kunnen de getroffenen vervolgens doorverwijzen naar een specialist in hematologie of een gespecialiseerd medisch centrum (hemofiliecentrum).
De arts zal eerst de medische geschiedenis van de patiënt afnemen (anamnese). Hij of zij zal de patiënt vragen de symptomen gedetailleerd te beschrijven, te vragen naar eventuele onderliggende ziekten en of er gevallen van hemofilie in de familie bekend zijn.
Laboratoriumtests zijn vooral belangrijk voor het ophelderen van een mogelijke hemofilie. De arts neemt een bloedmonster af van de patiënt en laat dit in het laboratorium testen op verschillende parameters:
- Bij hemofilie duurt de zogenaamde aPTT langer dan bij gezonde mensen. Dit is de ‘geactiveerde partiële tromboplastinetijd’ (hierover leest u meer in het artikel PTT).
- Tegelijkertijd zijn de zogenaamde Quick-waarde (zie INR-waarde) en de plasmatrombinetijd (PTZ) over het algemeen onopvallend; alleen bij ernstige hemofilie duren ze langer.
Om te bepalen of iemand hemofilie A of hemofilie B heeft, moet de activiteit van de relevante stollingsfactoren (VIII, IX) worden geanalyseerd.
Afhankelijk van de vereisten kunnen aanvullende onderzoeken nodig zijn, bijvoorbeeld echografie als er een vermoeden bestaat van gewrichtsbloedingen als gevolg van hemofilie.
Hemofilie: test voor pasgeborenen en ongeboren baby's
Als hemofilie al in een gezin voorkomt, wordt de stolling van mannelijke pasgeborenen meestal onmiddellijk na de geboorte getest. Hierdoor kan hemofilie in een vroeg stadium worden opgespoord. Ook tijdens de zwangerschap kan een test worden uitgevoerd om vast te stellen of de ongeboren baby hemofilie heeft.
Als een vrouw vermoedt dat zij een genetische aanleg voor hemofilie heeft en daardoor een potentiële drager (dirigent) is, kan een genetische test duidelijkheid bieden.
Hoe kan hemofilie worden voorkomen?
In de overgrote meerderheid van de gevallen is hemofilie genetisch bepaald. Het is daarom niet mogelijk om het te voorkomen. Factorpreparaten en antilichaamtherapie houden overmatig bloeden onder controle. In veel gevallen helpt dit de gevolgen van bloedingen, zoals gewrichtsschade, te voorkomen. Artsen raden ook aan dat mensen met hemofilie activiteiten of sporten met een verhoogd risico op blessures zoveel mogelijk vermijden.
