Wat is triage?
De term triage komt uit het Frans en betekent ‘ziften’ of ‘sorteren’. Dit is precies waar triage in de geneeskunde om draait: professionals (bijvoorbeeld paramedici, artsen) ‘triageren’ gewonde of zieke mensen en controleren wie onmiddellijke hulp nodig heeft en wie niet.
Ze beoordelen ook wie het meest waarschijnlijk baat zal hebben bij de behandeling en wie de meeste kans heeft om te overleven. Triage is vooral relevant en noodzakelijk wanneer de medische zorgmogelijkheden beperkt zijn. Het doel is om zoveel mogelijk levens te redden, ondanks de schaarste aan middelen.
Het principe van triage werd geïntroduceerd door legerchirurg Dominique-Jean Larrey op de slagvelden van de 18e eeuw. Tegenwoordig gebruiken artsen en paramedici het vooral in de spoedeisende geneeskunde en bij rampen. Met het oog op een mogelijke ineenstorting van de intensive care als gevolg van de coronaviruspandemie zou het principe van triage echter ook in ziekenhuizen noodzakelijk kunnen worden.
Triage in de coronapandemie
Naarmate het aantal infecties stijgt, neemt ook de incidentie van ernstige Covid-19 toe. Als gevolg hiervan worden vooral intensive care-bedden soms schaars. Als meer patiënten dergelijke bedden nodig zouden hebben dan er beschikbaar waren, zouden artsen moeten ‘triageren’ – dat wil zeggen kiezen wie ze wel en niet kunnen behandelen op de intensive care.
Artsen passen triage pas toe als alle mogelijkheden zijn uitgeput. Daartoe heeft de Duitse Interdisciplinaire Vereniging voor Intensive Care en Spoedeisende Geneeskunde (DIVI) specifiek voor de Covid-19-pandemie een aanbeveling opgesteld. Het doel is om sterfgevallen als gevolg van een gebrek aan middelen te voorkomen.
Hoe werkt triage in ziekenhuizen?
Klinische triage gaat vooral over één ding: de kansen op herstel van ernstig zieke patiënten. Idealiter is er uitgebreide informatie over de individuele patiënten beschikbaar om een zo goed mogelijke beoordeling te kunnen maken. Dit bevat
- Algemene toestand, kwetsbaarheid (bijvoorbeeld met behulp van de Clinical Frailty Scale)
- andere bestaande ziekten (comorbiditeiten) die de kansen op succes beperken
- Actuele laboratoriumwaarden
- Toestand van orgaanfuncties (bijv. ademhalingsactiviteit, lever- en nierfunctie, cardiovasculaire prestaties, functie van het centrale zenuwstelsel)
- Vorig verloop van de ziekte
- Reactie op eerdere therapie
Ook actuele ervaringen en bevindingen worden meegenomen in de beoordeling, bijvoorbeeld over het ziekteverloop in bepaalde situaties. Dit betekent ook dat de verantwoordelijke specialisten voortdurend nieuwe triagebeslissingen nemen. Ze passen reeds genomen beslissingen aan als dat nodig is, bijvoorbeeld als er nieuwe behandelmogelijkheden ontstaan.
Principe van gelijke behandeling bij triage
Ook eigen schuld of vaccinatiestatus mogen geen rol spelen. In de huidige situatie betekent dit dat gevaccineerde patiënten geen voorrang krijgen boven niet-gevaccineerde patiënten. Daarnaast beoordeelt het behandelteam altijd alle ernstig zieke patiënten. Tijdens de coronapandemie vindt triage daarom niet alleen plaats voor Covid-19-patiënten.
Wat zegt het Federaal Constitutioneel Hof?
Op 28 december 2021 oordeelde het Federaal Constitutioneel Hof dat de wetgever concrete voorzorgsmaatregelen moet nemen om mensen met een handicap te beschermen in het geval van een pandemie-gerelateerde triage. Verschillende mensen met een handicap en reeds bestaande aandoeningen hadden een rechtszaak aangespannen.
Hun zorg was dat artsen mensen met een handicap en onderliggende ziekten voortijdig konden uitsluiten van intensieve medische behandeling, omdat ze stereotiep zouden kunnen aannemen dat de kans op succes op hun herstel kleiner was. Volgens de rechtbank zouden de huidige DIVI-aanbevelingen een dergelijk risico niet wegnemen. Bovendien zijn deze niet juridisch bindend.
De vereiste wettelijke regeling is bedoeld om ervoor te zorgen dat artsen beslissingen uitsluitend nemen op basis van de huidige overlevingskansen en de overlevingskansen op de korte termijn – ongeacht de verwachte levensduur op de lange termijn. Verenigingen van gehandicapten, artsen en politici verwelkomden het besluit. De DIVI heeft aangekondigd de huidige aanbevelingen te zullen verduidelijken.
Ook bij de triage spelen de wensen van de patiënt een rol. Als een patiënt geen intensieve medische behandeling wil, krijgt hij geen intensieve medische zorg. Dit geldt ook als de patiënt een betere overlevingskans zou hebben dan anderen.
Als de patiënt zijn wensen hierover niet meer kenbaar kan maken, vallen de artsen terug op levenstestamenten of verklaringen van nabestaanden.
Stopzetting van de behandeling op de intensive care
Triage vindt niet alleen plaats bij patiënten die acuut in het ziekenhuis arriveren. Het omvat ook degenen die al een intensieve zorgbehandeling krijgen. Artsen kunnen dan besluiten om de behandeling op de intensive care (bijvoorbeeld beademing) voor een persoon stop te zetten.
Een dergelijke beslissing is vanuit ethisch oogpunt bijzonder moeilijk; er zijn momenteel geen wettelijke vereisten. De beslissing ligt bij de behandelende artsen. In het bijzonder houden zij rekening met het eerdere beloop en de huidige toestand van de patiënt.
Ze behandelen vragen als: Werken de lever en de nieren nog voldoende of laten ze het afweten? Hoe stabiel zijn ademhaling en bloedsomloop? Hoe waarschijnlijk is het dat de huidige therapie nog steeds succesvol zal zijn?
Wie neemt de triagebeslissing in het ziekenhuis?
Triage is altijd gebaseerd op het meerogenprincipe. Volgens de aanbevelingen van DIVI zijn er deskundigen uit verschillende disciplines bij betrokken:
- Indien mogelijk een ervaren vertegenwoordiger van het verplegend personeel
- Andere specialistische vertegenwoordigers (bijvoorbeeld klinisch ethici)
Deze procedure houdt daarom rekening met verschillende perspectieven. Dit moet ervoor zorgen dat de beslissing eerlijk en gegrond is. Het neemt ook de druk weg van de individuele beslisser, voor wie het proces een enorme emotionele en morele uitdaging betekent.
Maatregelen om triage in ziekenhuizen te voorkomen
Ziekenhuizen nemen vooraf verschillende maatregelen om de druk op de intensive care-afdelingen te verlichten en zo triagesituaties te voorkomen.
Uitstellen van niet-spoedeisende behandelingen in triage
Ziekenhuizen stellen behandelingen uit die niet absoluut noodzakelijk zijn. Ook dit is een vorm van triage. Voorwaarde is dat het uitstel de prognose niet verslechtert, onomkeerbare schade aan de gezondheid veroorzaakt of voortijdige sterfte in de hand werkt.
In tragische gevallen kan een vertraging echter ernstige gevolgen hebben. Kankercellen kunnen bijvoorbeeld in de tussentijd uitzaaien als een kankeroperatie wordt uitgesteld, of als een uitpuilend bloedvat (aneurysma) onverwachts barst.
Overplaatsing van patiënten vanwege dreigende triage
Dergelijke overdrachten treffen niet alleen Covid-19-patiënten, maar ook alle andere patiënten op de intensive care.
De verantwoordelijke medische staf probeert moeilijke situaties altijd zo goed mogelijk te overbruggen. Indien nodig zorgen artsen en verpleegkundigen ook voor ernstig zieke patiënten buiten de intensive care-afdelingen, voor zover en zo lang mogelijk.
Eerste beoordeling: Wat betekent triage op de spoedeisende hulp?
Een zekere mate van ‘triage’ is de norm op de spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen. Er is hier meestal veel te doen, dus de situatie kan snel verwarrend worden. Het is dan van belang om hulpvragers en hun gezondheidsproblemen snel en betrouwbaar te classificeren. Deze eerste beoordeling wordt doorgaans uitgevoerd door ervaren verplegend personeel.
In tegenstelling tot de huisarts volgt de spoedpoli niet de volgorde van binnenkomst. In plaats daarvan beslissen de specialisten daar wie onmiddellijk behandeld moet worden en wie kan wachten. Bij een ernstige noodsituatie informeert het betreffende controlecentrum de afdeling spoedeisende hulp voordat de patiënt arriveert.
Belangrijk: Triage op de spoedeisende hulp gaat niet in de eerste plaats over schaarse middelen. Deze zijn doorgaans voldoende aanwezig. Het gaat veeleer om wie deze middelen als eerste ontvangt.
- Categorie rood: Directe behandeling! Alle lopende ondergeschikte activiteiten worden onderbroken. Voorbeelden: levensbedreigend bloedverlies, ademstilstand
- Categorie Oranje: Zeer dringende behandeling! Het zou binnen 10 minuten moeten beginnen.
- Categorie geel: Spoedbehandeling – binnen 30 minuten na aankomst van de patiënt.
- Groene categorie: Normaal. De tijd tot behandeling bedraagt idealiter minder dan 90 minuten.
- Blauwe categorie: Niet urgent. In dit geval kan de behandeling gemakkelijk elders plaatsvinden, b.v. bij de huisarts.
Naast de MTS zijn er nog andere triageprocedures zoals de Emergency Severity Index.
Triage bij calamiteiten
Triage wordt ook toegepast bij rampen en zware ongevallen, bijvoorbeeld na een spoorwegongeval met veel slachtoffers. Hier classificeren hulp- en reddingswerkers de slachtoffers op basis van hoe ernstig ze gewond zijn. Ze controleren vitale functies zoals bewustzijn, ademhaling en pols van de gewonden.
De meest ervaren hulpverlener ter plaatse, meestal een speciaal opgeleide spoedeisende hulparts, verdeelt de slachtoffers snel in vier visuele categorieën (SC). Hij noteert de respectievelijke categorie van elke patiënt met kleurgecodeerde tags:
- SK1 – levensbedreigend letsel – rood
- SK2 – ernstig gewond – geel
- SC3 – lichtgewond – groen
- SC4 – geen overlevingskans – blauw (gebruikt als de middelen zeer beperkt zijn, anders SC1)
Levensbedreigende verwondingen met overlevingskans hebben altijd voorrang. Reddingswerkers vervoeren ze eerst voor verdere behandeling. Daarna volgen de ernstig gewonden en vervolgens de lichtgewonden.
Ook de hulpdiensten moeten beslissingen nemen afhankelijk van de situatie. Zo is de kans groter dat ze mensen met hevige pijn en weinig overlevingskansen behandelen dan mensen met lichte verwondingen.
Wat gebeurt er met patiënten die geen behandeling krijgen?
Triage betekent ook dat hulpdiensten, artsen en verpleegkundigen niet altijd alle patiënten volledig kunnen behandelen. Toch doen zij er alles aan om de zorg voor de betrokkene zo goed mogelijk te blijven verzorgen.
De zorg is er dan op gericht om de klachten zo goed mogelijk te verlichten en een eventueel sterfproces professioneel te begeleiden.
Hiervoor zijn verschillende maatregelen beschikbaar:
- Zuurstoftoediening en niet-invasieve beademing verlichten ademnood
- Medicatie: opioïden verlichten ademnood, benzodiazepines helpen bij angst en paniek, anticholinergica zijn effectief bij een onrustige ademhaling, antipsychotica worden toegediend bij delirium (waanideeën).
- Pastorale ondersteuning
