Bipolaire stoornis: tekenen en therapie

Kort overzicht

Symptomen: Afwisseling tussen depressieve fasen en manische fasen (= fasen met opvallend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, verhoogde drang, drang om te praten, enz.).
Oorzaken & risicofactoren: Vermoedelijk spelen meerdere factoren een rol bij het ontstaan van de ziekte, waaronder voornamelijk genetische factoren, maar ook andere zoals een verstoorde neurotransmitterbalans in de hersenen, stress, bepaalde medicijnen.
Diagnose: arts-patiëntgesprek, klinische vragenlijsten; lichamelijk onderzoek om organische ziekten uit te sluiten
Behandeling: voornamelijk medicatie in combinatie met psychotherapie; indien nodig andere therapieën zoals wakkere therapie en elektroconvulsietherapie; ondersteunend bijv. ontspanningsmethoden, bewegingsprogramma's, ergotherapie, muziektherapie, bijeenkomsten met zelfhulpgroepen, enz.

Bipolaire stoornis: beschrijving

Bipolaire stoornis behoort net als depressie tot de zogenaamde affectieve stoornissen. Dit betekent dat het de gevoelens van de getroffen persoon beïnvloedt. Patiënten ervaren sterke stemmingswisselingen waarvoor er meestal geen externe trigger is. Manische fasen met grote euforie, energie en zelfoverschatting of prikkelbaarheid en wantrouwen worden afgewisseld met depressieve fasen waarin de getroffen persoon depressief en lusteloos is. Bipolaire stoornis wordt daarom in de volksmond nog steeds vaak manische depressie genoemd.

Er wordt geschat dat een bipolaire stoornis één tot drie procent van de bevolking treft.

Bipolaire stoornis: de verschillende vormen

Bipolaire I-stoornis: depressie en manie wisselen elkaar af. Een depressieve episode duurt minimaal twee weken, een manische episode minimaal zeven dagen. Dit laatste is ernstig (verschil met bipolaire II-stoornis).
Bipolaire II-stoornis: er zijn depressieve episoden en ten minste één hypomane episode. Dit laatste verschilt van manische episoden in de minimale duur (minstens vier dagen) en in de aanwezigheid van bepaalde symptomen (bijvoorbeeld verhoogde concentratieproblemen in plaats van snelle gedachten of ideeënvlucht; minder overmoed en roekeloos gedrag, enz.).
Rapid cycling: Deze speciale vorm wordt gekenmerkt door een bijzonder snelle verandering tussen depressieve en manische episoden (minstens vier afzonderlijke episoden binnen twaalf maanden). Het treft tot 20 procent van alle patiënten met een bipolaire stoornis, en vooral vrouwen.

Bipolaire stoornis: symptomen

Er zijn vier verschillende soorten episoden bij een bipolaire stoornis. Naast de ‘klassieke’ depressieve en manische episoden omvatten deze ook hypomanische en gemengde episoden. Soms wordt een manische fase gevolgd door een depressieve episode – hetzij direct als een “naschok” of later (na een periode van “normale” stemming) als een afzonderlijke episode. In andere gevallen werkt het andersom: het begint met een depressieve fase, gevolgd door een manische fase – opnieuw als een “naschok” of geïsoleerd optredend. Zeer zelden lijdt een patiënt alleen aan manische fasen.

Symptomen van de depressieve episode

In de depressieve fasen lijkt het ziektebeeld op een depressie. De belangrijkste symptomen zijn dan:

depressieve bui
verlies van interesse en vreugde
lusteloosheid
Slaapstoornissen, vooral doorslapen in de tweede helft van de nacht
Concentratie- en denkstoornissen
Gevoelens van schuld
Zelfmoordgedachten

Gezichtsuitdrukkingen zijn vaak rigide en uitdrukkingsloos tijdens een depressieve episode. Patiënten hebben de neiging zacht te spreken en hun reacties worden vertraagd.

Tijdens de depressieve episode kunnen ook lichamelijke symptomen optreden. De eetlust neemt af en veel patiënten verliezen aanzienlijk gewicht. Sommigen ervaren pijn in verschillende delen van het lichaam. Veel voorkomende klachten zijn onder meer kortademigheid, hartproblemen, maag- en darmproblemen, duizeligheid, hoofdpijn en erectiestoornissen.

Symptomen van de manische episode

In fasen van manie is alles overdreven – emotionele opwinding, denken, spreken, handelen: de patiënt is vol energie (terwijl hij weinig slaap nodig heeft) en is ofwel merkbaar opgewekt in zijn humeur, ofwel erg prikkelbaar. Hij heeft een sterke drang om te praten, is grillig en ongericht, heeft ook veel behoefte aan contact, is overactief en impulsief.

Tijdens een manische episode zijn patiënten ook erg creatief. Er wordt nu aangenomen dat onder meer Vincent van Gogh en George Frideric Händel manisch-depressief waren.

Bij ruim tweederde van alle patiënten met manie komen ook psychotische symptomen voor. Deze omvatten verhoogde zelfoverschatting, hallucinaties, vervolgingswanen en waanideeën.

Symptomen van de hypomane episode

In sommige gevallen van een bipolaire stoornis komen de manische symptomen in een verzwakte vorm tot uiting. Dit heet hypomanie. Getroffen personen lijden bijvoorbeeld eerder aan concentratieproblemen dan aan vlucht van ideeën en snelle gedachten. Ook bijzonder opvallende maniesymptomen zoals verlies van sociale remmingen, sterke overmoed en roekeloos gedrag zijn afwezig of nauwelijks aanwezig.

Symptomen van de gemengde episode

Een bipolaire stoornis gaat gepaard met groot lijden en een verhoogd risico op zelfmoord. In dit opzicht vinden zelfmoordpogingen en zelfmoorden bijna altijd plaats tijdens of onmiddellijk na een depressieve of gemengde episode.

Bipolaire stoornis: oorzaken en risicofactoren.

Een bipolaire stoornis wordt veroorzaakt door zowel biologische als psychosociale factoren. Eerder onderzoek suggereert dat een gecompliceerde interactie van verschillende genen met verschillende omgevingsfactoren de ziekte bevordert.

Bipolaire stoornis: genetische oorzaken.

Familie- en tweelingstudies hebben aangetoond dat genetische factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van een bipolaire stoornis. Kinderen van een zieke ouder hebben bijvoorbeeld tien procent meer kans om ook manisch-depressief te worden. Als beide ouders een bipolaire stoornis hebben, neemt de kans op het ontwikkelen van de ziekte toe tot maar liefst 50 procent.

Bipolaire stoornis: invloed van neurotransmitters

Er zijn veel aanwijzingen dat bij een bipolaire stoornis de distributie en regulatie van belangrijke boodschapperstoffen in de hersenen (neurotransmitters) verstoord is. Neurotransmitters zijn lichaamseigen stoffen die bepaalde reacties in het lichaam en de hersenen veroorzaken. Voorbeelden zijn serotonine, noradrenaline en dopamine.

Er is vastgesteld dat depressieve mensen een tekort hebben aan noradrenaline en serotonine. In manische fasen daarentegen is de concentratie dopamine en noradrenaline verhoogd. Bij een bipolaire stoornis kan de onbalans van de verschillende neurotransmitters dus een belangrijke rol spelen. Medicamenteuze therapie bij bipolaire stoornissen is daarom gericht op het bereiken van een gecontroleerde afgifte van deze signaalstoffen.

Bipolaire stoornis: psychosociale oorzaken

Ernstige ziekten, pesterijen, slechte ervaringen in de kindertijd, scheidingen als gevolg van echtscheiding of overlijden betekenen net zoveel stress als sommige ontwikkelingsfasen (bijvoorbeeld de puberteit). Hoe stress wordt gevoeld en afgehandeld, hangt af van het individu. Sommige mensen hebben goede strategieën ontwikkeld om met stress om te gaan, terwijl anderen snel overweldigd raken. Stress-inducerende factoren kunnen dus de kans op het ontwikkelen van een bipolaire stoornis vergroten.

Bipolaire stoornis: medicatieoorzaken

Sommige medicijnen kunnen de stemming veranderen en in extreme gevallen zelfs een bipolaire stoornis veroorzaken. Deze omvatten cortisone-bevattende preparaten, methylfenidaat, bepaalde medicijnen tegen de ziekte van Parkinson en epilepsie, en ook medicijnen zoals alcohol, LSD, marihuana en cocaïne.

Er zijn ook geïsoleerde casusrapporten van een bipolaire stoornis die optreedt na hersenletsel.

Bipolaire stoornis: onderzoeken en diagnose

Met name bipolaire II-stoornis en cyclothymie zijn moeilijk te herkennen, omdat de symptomen hier minder uitgesproken zijn dan bij bipolaire I-stoornis. Het is daarom bijzonder belangrijk om ervaringen, stemmingen en gevoelens gedetailleerd te beschrijven aan de arts of therapeut.

De juiste contactpersoon

Als er een vermoeden bestaat van een bipolaire stoornis, kan eerst contact worden opgenomen met de huisarts. Vanwege de moeilijke diagnose en het verhoogde risico op zelfmoord is het echter raadzaam om onmiddellijk contact op te nemen met een kliniek of een psychiatrisch specialist te raadplegen. Vaak zien de getroffenen echter de noodzaak van medische hulp niet in, vooral niet tijdens hun manische fase.

Uitgebreide ondervraging

Om een mogelijke bipolaire stoornis op te helderen, zal de arts eerst uitvoerig met de patiënt praten om een medische geschiedenis (anamnese) te verkrijgen. De arts of therapeut kan tijdens dit proces de volgende vragen stellen:

Had u moeite met opstaan in de ochtend?
Had u moeite met het doorslapen van de nacht?
Had u een goede eetlust?
Wat zijn jouw gedachten op dit moment? Waar denk je aan?
Heeft u soms gedachten over de dood of het nemen van zelfmoord?
Bent u de afgelopen weken ongewoon hyper geweest?
Heeft u het gevoel gehad dat u onder macht staat?
Had u het gevoel dat u meer en sneller praatte dan normaal?
Is uw behoefte aan slaap verminderd?
Was u erg actief en kreeg u in korte tijd veel dingen gedaan?
Is uw humeur de laatste tijd wisselvallig?
Zijn er gevallen bekend van manisch-depressieve stoornissen in uw familie?

Klinische vragenlijsten worden ook gebruikt bij de diagnose van een bipolaire stoornis. Sommige worden gebruikt om manische symptomen te beoordelen, andere om depressieve symptomen te beoordelen. Daarnaast zijn dergelijke vragenlijsten beschikbaar voor zelfevaluatie, maar ook voor externe evaluatie (bijvoorbeeld door de partner).

Differentiële diagnoses

Bij het stellen van de diagnose moet de arts bijzondere aandacht besteden aan het onderscheid tussen manie en schizofrenie, wat niet altijd gemakkelijk is. In plaats van een bipolaire stoornis kunnen ook andere psychische aandoeningen verantwoordelijk zijn voor de symptomen van de patiënt. Deze differentiële diagnoses omvatten bijvoorbeeld borderline-persoonlijkheidsstoornis en ADHD.

Bijkomende ziekten

Wanneer een arts een bipolaire stoornis diagnosticeert, moet hij of zij ook eventuele begeleidende ziekten (comorbiditeiten) zorgvuldig registreren. Deze zijn niet ongewoon bij een bipolaire stoornis en kunnen het beloop en de prognose ervan beïnvloeden. De arts moet hiermee rekening houden bij het plannen van de therapie.

Veel mensen met een bipolaire stoornis lijden ook aan andere psychische aandoeningen. Tot de meest voorkomende behoren angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen, alcohol- of drugsverslaving, ADHD, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen.

Bovendien hebben bipolaire mensen vaak een of meer organische ziekten, waaronder met name hart- en vaatziekten, metabool syndroom, diabetes mellitus, migraine en aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Bipolaire stoornis: behandeling

In principe wordt er onderscheid gemaakt tussen acute behandeling en faseprofylaxe bij de behandeling van een bipolaire stoornis:

Acute behandeling: Deze wordt gegeven tijdens een acute fase van de ziekte en heeft tot doel de huidige depressieve of (hypo)manische symptomen op korte termijn te verminderen.
Faseprofylaxe: Hier is het langetermijndoel het vermijden of op zijn minst verminderen van verdere affectieve episoden. Vaak kan dit niet direct volledig worden gerealiseerd. Vervolgens probeert men het langetermijndoel te benaderen met ‘ritoverwinningen’. Men streeft er bijvoorbeeld naar om de ziekte-episoden korter en/of minder frequent te maken.

Bipolaire stoornis: therapiecomponenten

Zowel bij de acute behandeling als bij faseprofylaxe wordt doorgaans een combinatie van medicatie en psychotherapeutische maatregelen toegepast:

Psychotherapeutische behandeling kan een positieve invloed hebben op het beloop van een bipolaire stoornis. Maar bovenal is het van doorslaggevend belang voor het inzicht van de patiënt in de ziekte en voor zijn of haar wil om behandeld te worden. Bipolaire mensen ontberen vaak deze zogenaamde meegaandheid, omdat ze zich bijzonder goed voelen tijdens de manische fasen en terughoudend zijn om deze op te geven.

Medicatie en psychotherapeutische behandeling kunnen op nuttige wijze worden aangevuld met andere maatregelen. Dit kunnen bijvoorbeeld wakkere therapie of elektroconvulsietherapie bij acute behandeling of creatieve en actiegerichte methoden (bijvoorbeeld muziektherapie) bij faseprofylaxe zijn.

Manisch-depressieve mensen moeten doorgaans levenslang worden behandeld, omdat dit de enige manier is om hun stemming stabiel te houden. Als patiënten de behandeling stopzetten, is er een hoog risico op terugval.

Bipolaire stoornis: medicamenteuze behandeling

Bipolaire stoornis wordt voornamelijk behandeld met antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en atypische neuroleptica. Als de patiënt bovendien last heeft van agitatie, agressieve impulsen of angststoornissen, kan de arts ook tijdelijk een kalmerend middel zoals diazepam voorschrijven.

Antidepressiva: ze kunnen depressieve symptomen verlichten. Er zijn ongeveer 30 antidepressiva beschikbaar, bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva (zoals amitriptyline, imipramine, doxepin) en selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's zoals fluoxetine, citalopram, paroxetine).
Atypische neuroleptica: dit zijn medicijnen die zijn goedgekeurd voor de behandeling van psychotische (voornamelijk schizofrene) stoornissen en, in sommige gevallen, voor de behandeling van een bipolaire stoornis. Quetiapine, amisulpride, aripiprazol, olanzapine en risperidon worden bijvoorbeeld gebruikt bij bipolaire patiënten.

Het individuele geval bepaalt welke actieve ingrediënten in welke combinatie en in welke dosering de behandelende arts aan de patiënt voorschrijft. Doorslaggevende factoren zijn onder meer het type en de fase van de bipolaire stoornis, de verdraagbaarheid van individuele actieve ingrediënten en eventuele bijkomende ziekten.

Het effect van deze medicijnen treedt vaak pas na enkele weken op. Patiënten moeten daarom geduld hebben totdat de verbetering merkbaar is.

Bipolaire stoornis: psychotherapeutische behandeling

Er zijn verschillende psychotherapeutische procedures die worden gebruikt om een bipolaire stoornis te behandelen. Sommige procedures zijn bijzonder effectief gebleken bij het voorkomen van nieuwe ziekte-episodes:

Psycho-educatieve therapie

Bij psycho-educatieve therapie worden de patiënt en zijn of haar familieleden geïnformeerd en onderwezen over de bipolaire stoornis, de oorzaken ervan, het beloop ervan en de behandelmogelijkheden. Dit kan in verschillende mate plaatsvinden – bijvoorbeeld in een tijdsgebonden informatiegesprek in een individuele of groepssetting (“eenvoudige psycho-educatie”) of als gedetailleerde en interactieve psycho-educatie.

Dit laatste omvat bijvoorbeeld instructies voor zelfobservatie: de patiënt moet aandacht besteden aan zijn stemmingen, activiteiten, slaap-waakritme en dagelijkse ervaringen om een mogelijk verband met zijn stemmingswisselingen te identificeren.

Bij gedragstherapie leert de patiënt bijvoorbeeld vroege waarschuwingssignalen en mogelijke triggers van depressieve of manische fasen te herkennen. Hij of zij moet gewetensvol medicatie leren gebruiken en strategieën ontwikkelen voor het omgaan met manische en depressieve symptomen.

Daarnaast worden in de gedragstherapie individuele problemen en interpersoonlijke conflicten aangepakt. Dit is bedoeld om het stressniveau van de patiënt te verminderen – stress speelt immers een cruciale rol bij het opvlammen van bipolaire episoden.

Gezinsgerichte therapie (FFT).

Gezinsgerichte therapie wordt voornamelijk bij jongere patiënten gebruikt. Het is een cognitief-gedragsgerichte gezinstherapie – daarom worden hier belangrijke hechtingsfiguren van de patiënt (bijvoorbeeld familie, partner) bij de therapie betrokken.

Interpersoonlijke en sociale ritmetherapie (IPSRT)

Interpersoonlijke en sociale ritmetherapie probeert manisch-depressieve episodes te voorkomen via drie mechanismen. Deze mechanismen zijn:

verantwoord gebruik van medicijnen
Stabilisatie van sociale ritmes of een regelmatige dagelijkse routine (bijvoorbeeld dagelijkse structuur, slaap-waakritme, sociale stimulatie)
@ vermindering van individuele en interpersoonlijke problemen

Bipolaire stoornis: wakkere therapie

Ontwaaktherapie of slaapdeprivatietherapie helpt tijdens depressieve episoden: bij 40 tot 60 procent van de bipolaire patiënten verbetert verminderde slaap de depressieve symptomen aanzienlijk, maar slechts voor een korte tijd. Daarom is wakkere therapie alleen geschikt als aanvulling op andere therapieën (zoals medicijnen).

Het behandelprotocol van een waaktherapie omvat twee tot drie wakkere perioden binnen een week.

Bij gedeeltelijke wakkere therapie slaapt men de eerste helft van de nacht (bijvoorbeeld van 9 uur tot 1 uur) en blijft dan de tweede helft van de nacht en de volgende dag (tot de avond) wakker.

Beide varianten vertonen dezelfde antidepressieve werking en kunnen zowel poliklinisch als intramuraal worden uitgevoerd.

In bepaalde gevallen mag wakkere therapie niet worden gebruikt, zoals bij patiënten met een bekende epilepsiestoornis (slaapgebrek verhoogt het risico op epileptische aanvallen).

Bipolaire stoornis: elektroconvulsietherapie.

Acute behandeling met elektroconvulsietherapie (ECT) is zeer effectief bij ernstige depressieve en manische episoden. Het verloopt als volgt:

In totaal omvat een behandelreeks elektroconvulsietherapie doorgaans zes tot twaalf sessies. Het responspercentage is doorgaans aanzienlijk hoger dan bij behandeling met medicijnen – elektroconvulsietherapie is daarom bij meer patiënten effectief dan acute behandeling met medicijnen. Bovendien is het effect van elektroconvulsietherapie sneller voelbaar dan bij medicatie, waarvan het meestal enkele weken duurt voordat het effect heeft.

Niettemin moeten patiënten na succesvolle toepassing van elektroconvulsietherapie, indien mogelijk, medicijnen krijgen om nieuwe episoden van de ziekte te voorkomen (in combinatie met psychotherapie). Anders kan een terugval snel optreden.

Voor de zekerheid worden er vóór de elektroconvulsietherapie verschillende fysieke en psychiatrische onderzoeken uitgevoerd. Dit komt omdat het in bepaalde gevallen niet mag worden gebruikt, zoals bij verhoogde intracraniale druk of ernstige hypertensie. Hoge leeftijd en zwangerschap ‘verbieden’ ook ECT.

Uitgebreide therapieconcepten, zoals die voor de bipolaire stoornis, omvatten doorgaans ook ondersteunende procedures. Ontspanningsprocedures kunnen bijvoorbeeld helpen tegen specifieke symptomen zoals rusteloosheid, slaapstoornissen en angst.

Sport- en oefentherapie kunnen afleiden van negatieve prikkels en de stemming verbeteren door interactie met andere mensen.

Ergotherapie kan worden gebruikt om mensen met een bipolaire stoornis te helpen hun deelname aan belangrijke levensgebieden, zoals het huishouden, werk, onderwijs of recreatie, voort te zetten of te hervatten.

Verschillende artistieke therapieën (muziektherapie, danstherapie, kunsttherapie) kunnen de geestelijke gezondheid van patiënten ondersteunen of herstellen.

Leven met de ziekte

Bipolaire stoornis: verloop van de ziekte en prognose

Is een bipolaire stoornis te genezen? Dit is een vraag die door veel patiënten en hun familieleden wordt gesteld. Het antwoord: op dit moment kent de wetenschap geen bewezen methoden of manieren om een bipolaire stoornis te genezen. Er zijn patiënten bij wie de manisch-depressieve episoden zwakker worden met de leeftijd, slechts zeer zelden voorkomen of zelfs helemaal niet voorkomen. De overgrote meerderheid van de patiënten lijdt echter de rest van hun leven aan de aandoening.

Type cursus

Dit betekent echter niet dat patiënten met een bipolaire stoornis II of cyclothymie minder lijden. Dit komt omdat bij deze vormen van bipolaire stoornis de manische of depressieve episoden vaak vaker voorkomen dan bij bipolaire I-stoornis.

Aantal en duur van afleveringen

De meeste patiënten met een bipolaire stoornis ervaren slechts enkele ziekte-episodes. Slechts één op de tien patiënten ervaart meer dan tien episoden in zijn leven. Rapid cycling, met de zeer snelle verandering tussen ziekte-episodes, is een bijzonder ernstige vorm van ziekte.

Risicofactoren voor een ernstig beloop

Een bipolaire stoornis openbaart zich meestal voor het eerst tussen de leeftijd van 15 en 25 jaar. Hoe eerder de bipolaire stoornis begint, hoe minder gunstig het beloop ervan is. Volgens onderzoeken hebben jonge patiënten een grotere neiging tot zelfmoord en ontwikkelen ze vaak andere psychische stoornissen.

Deskundigen schatten het aantal zelfmoorden bij bipolaire patiënten op ongeveer 15 procent.

Naast een jonge leeftijd bij het begin zijn er nog andere risicofactoren voor een ernstig beloop van de bipolaire stoornis, dat wil zeggen voor vaak terugkerende episoden. Deze omvatten vrouwelijk geslacht, belangrijke levensgebeurtenissen, gemengde episoden, psychotische symptomen (zoals hallucinaties) en inadequate respons op fase-profylactische therapie. Zeer frequente recidiverende ziekte-episodes komen ook voor bij rapid cycling-stoornissen.

Vroege diagnose belangrijk

Helaas kunnen zelfs dan terugvallen niet worden uitgesloten. De symptomen van een bipolaire stoornis en daarmee het lijden kunnen echter aanzienlijk worden verminderd door medicatie (en andere behandelingsmaatregelen).