Kort overzicht
- Wat is APS? APS is een auto-immuunziekte waarbij het immuunsysteem afweerstoffen (antilichamen) aanmaakt tegen de lichaamseigen cellen. Er ontstaan bloedstolsels, die tot ernstige complicaties kunnen leiden.
- Oorzaken: De oorzaken van APS zijn niet duidelijk begrepen.
- Risicofactoren: Andere auto-immuunziekten, zwangerschap, roken, infecties, oestrogeenbevattende medicijnen, obesitas, genetische aanleg.
- Symptomen: Vaatocclusies (trombose), miskramen.
- Diagnose: Bewezen trombose of miskraam(en), bloedonderzoek (detectie van antifosfolipide-antilichamen)
- Behandeling: Bloedverdunnende medicijnen
- Preventie: Geen causale preventie mogelijk
Wat is APS (Antifosfolipidensyndroom)?
Frequentie van APS
Artsen schatten dat ongeveer 0.5 procent van de algemene bevolking het antifosfolipidensyndroom heeft. APS kan op elke leeftijd voorkomen, maar begint meestal op jonge leeftijd tot middenvolwassenheid: 85 procent van de patiënten is tussen de 15 en 50 jaar oud. Vrouwen worden over het algemeen vaker getroffen dan mannen.
Vormen van APS
GSP is geen aangeboren aandoening, maar ontwikkelt zich in de loop van iemands leven. Afhankelijk van of het voorkomt als een onafhankelijke ziekte of samen met een andere onderliggende ziekte, maken artsen onderscheid tussen twee vormen van het antifosfolipidensyndroom:
Primaire APS
APS komt bij 50 procent van alle getroffen personen voor als een onafhankelijke ziekte.
Secundaire APS
Bij 50 procent van alle getroffen personen ontstaat APS als gevolg van een andere ziekte.
Meestal komt het secundaire antifosfolipidesyndroom samen met andere auto-immuunziekten voor. Deze omvatten:
- Lupus erythematosus
- Chronische polyartritis
- sclerodermie
- psoriasis
- Het syndroom van Behçet
- Auto-immuuntrombocytopenie
APS wordt ook waargenomen bij bepaalde infectieziekten. Hiertoe behoren bijvoorbeeld hepatitis C, HIV, syfilis en de bof, maar ook infecties met het Epstein-Barr-virus (EBV). EBV-infecties leiden bijvoorbeeld tot klierkoorts.
In zeldzame gevallen veroorzaken medicijnen ook de vorming van antilichamen tegen de lichaamseigen fosfolipide-eiwitcomplexen. De meest voorkomende medicijnen hier zijn anti-epileptica, kinine en interferon.
In enkele gevallen komt APS voor in combinatie met een tumorziekte zoals multipel myeloom (plasmocytoom).
Oorzaken en risicofactoren
Oorzaken
De oorzaken van het antifosfolipidensyndroom zijn tot op heden niet volledig opgehelderd. Het staat echter vast dat het om een auto-immuunziekte gaat.
Bij APS zijn de antilichamen gericht tegen bepaalde fosfolipide-eiwitcomplexen die in het lichaam worden aangetroffen. Ze worden bijvoorbeeld aangetroffen op het oppervlak van lichaamscellen.
Bij gezonde mensen begint de bloedstolling zodra een bloedvat gewond raakt. Bepaalde bloedcellen (bloedplaatjes genoemd) vormen een stolsel dat de wond opnieuw afsluit en het bloeden stopt.
Bij APS is de normale bloedstolling verstoord: het bloed stolt sneller, zelfs zonder eerder letsel. Er vormt zich een bloedstolsel. Wanneer dit een bepaalde omvang bereikt, treedt vasculaire occlusie (trombose) op.
Omdat fosfolipide-eiwitcomplexen in alle lichaamscellen voorkomen, kunnen bloedstolsels en trombose ook overal in het lichaam voorkomen. Als het bloedvat verstopt is, wordt het weefsel niet meer (voldoende) van bloed voorzien (ischemie). De meest voorkomende plaatsen van vasculaire occlusie bij APS zijn de hersenen, het hart en, bij zwangere vrouwen, de placenta.
Risicofactoren
Artsen gaan ervan uit dat genetische aanleg een rol speelt: in de literatuur wordt beschreven dat bij APS-patiënten vaak ook andere familieleden getroffen worden. Zo heeft ongeveer een derde van de bloedverwanten van een APS-patiënt ook verhoogde waarden van de overeenkomstige auto-antilichamen. De aanleg is echter nog niet duidelijk bewezen.
Bovendien hebben de meeste mensen met APS die trombose ervaren, andere risicofactoren. Deze omvatten:
- Zwangerschap
- Roken
- Gebruik van orale anticonceptiva (anticonceptiepillen)
- Obesitas
- Infectieziekten zoals hepatitis C
- Schade aan de binnenwand van bloedvaten
Symptomen
Patiënten die antifosfolipide-antilichamen in hun bloed hebben, maar nog geen trombose of zwangerschapscomplicaties hebben gehad, merken dit meestal niet. De volgende symptomen duiden op APS – maar ook op vele andere ziekten:
- Hoofdpijn
- Duizeligheid @
- Geheugenproblemen
Het antifosfolipidensyndroom wordt meestal pas opgemerkt als er trombose optreedt. Dit is het geval bij ongeveer de helft van alle mensen met antifosfolipide-antilichamen. De symptomen zijn afhankelijk van welk vat is afgesloten. De meest voorkomende zijn:
- Zwelling van het been met trekpijn (diepe beentrombose).
- Plotselinge kortademigheid met stekende pijn in de borst (longembolie)
- Plotselinge verlamming van één kant van het lichaam of spraakproblemen (beroerte)
- Beslaglegging
- Migraine
- Bloedingen onder de vingernagels of teennagels
- Complicaties bij zwangerschap
Vasculaire occlusie in de slagaders (arteriële trombose)
Slagaders, met uitzondering van de longslagader, transporteren bloed dat rijk is aan voedingsstoffen en zuurstof naar de organen. Als een slagader verstopt raakt, wordt het weefsel daarachter niet meer van voldoende bloed voorzien. Een arteriële trombose in de hersenen veroorzaakt bijvoorbeeld een beroerte, in het hart een hartaanval.
Vasculaire occlusie in de aderen (veneuze trombose)
Bloedstollingsstoornis tijdens de zwangerschap
Veel vrouwen met het antifosfolipidensyndroom dragen hun zwangerschap zonder complicaties vol en brengen een gezonde baby ter wereld. In sommige gevallen veroorzaken bloedstolsels echter problemen tijdens de zwangerschap.
Bloedstollingsstoornissen in het baarmoederslijmvlies kunnen voorkomen dat het embryo zich in de baarmoeder nestelt. Als dit het geval is, vindt er een miskraam plaats.
Als zich een bloedstolsel in de placenta of in de navelstreng ontwikkelt, krijgt de baby niet voldoende bloed. Het tekort aan aanbod zorgt ervoor dat het ongeboren kind achterblijft in zijn groei of zelfs wordt afgewezen. Zwangerschapsziekten zoals eclampsie en pre-eclampsie (hoge bloeddruk met eiwituitscheiding in de urine) duiden ook op APS.
Diagnose
De eerste contactpersoon bij een vermoeden van het antifosfolipidensyndroom is de internist of reumatoloog.
Fysiek onderzoek
De arts informeert eerst naar de medische geschiedenis van de patiënt (anamnese) en voert een lichamelijk onderzoek uit. Als er in het verleden al tromboses of miskramen hebben plaatsgevonden, wordt het vermoeden van APS versterkt.
Bloedonderzoek voor antilichamen
Dit wordt gevolgd door een bloedonderzoek. Hier onderzoekt de arts het bloed op antistoffen die wijzen op APS:
- Antilichamen tegen eiwitten van stollingsfactoren: lupus anticoagulans (LA)
- Antilichamen tegen cardiolipine: anti-cardiolipine-antilichamen (aCL)
- Antilichamen tegen bèta2-glycoproteïne 1: anti-bèta-2-glycoproteïne I-antilichaam (ab2gp1)
APS-antilichamen worden bij één tot vijf procent van de bevolking aangetroffen, bijvoorbeeld in verband met bacteriële of virale infecties of kanker.
Sidney-criteria
Fysieke tekenen van APS:
- Bevestigde trombose in grote of kleine aderen/slagaders.
- Drie (of meer) miskramen vóór de tiende week van de zwangerschap of één (of meer) miskramen na de tiende week van de zwangerschap die niet door andere oorzaken kunnen worden verklaard.
Detectie van APS-antilichamen:
- De diagnose wordt als bevestigd beschouwd als de verhoogde antifosfolipide-antilichamen tweemaal met een tussenpoos van ten minste twaalf weken kunnen worden gedetecteerd.
Behandeling
Omdat er geen medicijnen zijn die de vorming van de antifosfolipide-antilichamen remmen of hun werking blokkeren, is genezing niet mogelijk. Het risico op (verdere) bloedstolsels wordt echter aanzienlijk verminderd met antistollingsmedicijnen.
De therapie die wordt gebruikt bij het antifosfolipidensyndroom hangt af van het type trombose (arterieel, veneus of tijdens de zwangerschap) en het risico van de individuele patiënt.
Behandeling afhankelijk van persoonlijk tromboserisico
Volgens één onderzoek krijgt 37.1 procent van deze patiënten binnen tien jaar nog een of meer tromboses. Als alleen de antistof tegen bèta2-glycoproteïne 1 verhoogd is, is het risico lager.
Het risico op trombose neemt ook toe als patiënten een hoog cholesterolgehalte of hoge bloeddruk hebben of roken. Hetzelfde geldt voor vrouwen die oestrogeenhoudende medicijnen gebruiken, zoals de pil of preparaten tegen overgangsklachten.
Medicijnen
De arts behandelt het antifosfolipidensyndroom met anticoagulantia. Ze zorgen ervoor dat de stolling later en langzamer begint dan normaal, waardoor de vorming van bloedstolsels wordt geremd. Als er echter een blessure optreedt, duurt het langer voordat de wond sluit en het bloeden stopt. Mensen die anticoagulantia gebruiken, hebben dus een potentieel verhoogd risico op bloedingen.
Voor de behandeling van APS zijn verschillende anticoagulantia beschikbaar:
Om te kunnen stollen heeft het bloed vitamine K nodig. Vitamine K-antagonisten zijn antagonisten van vitamine K en remmen de bloedstolling. Ze worden ingenomen als tabletten of capsules en treden gewoonlijk in werking na een vertraging van twee tot vier dagen. Tijdens de behandeling controleert de arts regelmatig de INR-waarde: deze geeft aan hoe snel het bloed stolt.
Vitamine K-antagonisten voor de behandeling van APS zijn:
- Fenprocoumon
- Warfarine
Vitamine K-antagonisten mogen niet door zwangere vrouwen worden ingenomen, omdat dit de ongeboren baby kan schaden.
Antiplatelet drugs
Bloedplaatjesaggregatieremmers voorkomen dat bloedplaatjes zich gemakkelijk aan de wanden van bloedvaten hechten en een bloedstolsel vormen. Ze worden ook ingenomen als tabletten of capsules. Het bekendste voorbeeld van een bloedplaatjesremmer is acetylsalicylzuur (ASA).
Directe/nieuwe orale anticoagulantia (DOAK, NOAK)
heparine
Heparine is een antistollingsmiddel dat onder de huid of in een ader wordt geïnjecteerd. Omdat het zeer snel effect heeft, wordt heparine gebruikt voor de acute behandeling van trombose.
fondaparinux
Fondaparinux is een antistollingsmiddel dat, net als heparine, onder de huid wordt ingespoten. Het is geschikt voor de acute behandeling en preventie van trombose.
Behandeling voor bestaande trombose
Als trombose optreedt als gevolg van het antifosfolipidensyndroom, is de acute behandeling meestal met heparine. Het zorgt ervoor dat de trombus oplost. Vervolgens krijgt de patiënt de werkzame stof fenprocoumon. Het voorkomt de vorming van verdere bloedstolsels.
Behandeling als antilichamen worden gedetecteerd zonder eerdere trombose
Behandeling tijdens de zwangerschap
Voor vrouwen bij wie het antifosfolipidensyndroom is vastgesteld, is het raadzaam hun arts te raadplegen voordat ze een zwangerschap plannen. Orale anticoagulantia zoals fenprocoumon kunnen schadelijk zijn voor het ongeboren kind. Om deze reden zal de arts elke APS-therapie die al vóór de zwangerschap is gestart dienovereenkomstig aanpassen.
APS-patiënten die een kinderwens hebben, maar ook patiënten die zwanger blijken te zijn, krijgen dan eenmaal daags (laagmoleculaire) heparine toegediend. Heparine komt niet via de placenta bij het kind terecht en is daarom veilig voor moeder en kind. Zwangere vrouwen krijgen acetylsalicylzuur vaak ook in lage doseringen tot de 36e week van de zwangerschap.
Recent onderzoek
Recente onderzoeken naar het antifosfolipidensyndroom laten zien dat directe orale anticoagulantia (DOAK/NOAK) niet mogen worden gebruikt bij risicogroepen.
Een meta-analyse (samenvatting van verschillende onderzoeken) toonde ook een hoger risico aan voor DOAK vergeleken met vitamine K-antagonisten (bijv. warfarine).
Daarom mag rivaroxaban, volgens de huidige aanbevelingen uit 2019 van de European Rheumatism League, niet worden gebruikt bij triple-positieve APS-patiënten, maar moet het worden vervangen door vitamine K-antagonisten.
Voorkomen
Omdat de trigger voor het antifosfolipidensyndroom onbekend is, zijn er geen specifieke preventieve maatregelen. Mensen die al een trombose hebben gehad, moeten regelmatig bij hun arts worden gecontroleerd en de voorgeschreven medicijnen zorgvuldig innemen.
Vrouwen met APS wordt geadviseerd geneesmiddelen te vermijden die oestrogeen bevatten, zoals geneesmiddelen die worden gebruikt voor anticonceptie of om menopauzeklachten te behandelen. Dit komt omdat oestrogeen het risico op trombose aanzienlijk kan verhogen.
Prognose
APS is niet te genezen. Met een individueel afgestemde behandeling en regelmatige controles bij een arts kan het risico op trombose echter aanzienlijk worden verminderd.
