Scheelzien: beschrijving
Normaal gesproken worden beide ogen altijd samen in dezelfde richting bewogen. Dit zorgt ervoor dat er een driedimensionaal beeld ontstaat in de hersenen. Dit evenwicht kan echter verstoord raken waardoor de beeldassen van elkaar afwijken, ook al ligt de focus eigenlijk op iets specifieks. Dit staat bekend als scheelzien.
Er is sprake van een manifest scheelzien (heterotropie) als het scheelzien blijvend is. Bij latente scheelzien (heteroforie) loenst de getroffen persoon slechts af en toe. In beide gevallen zijn verschillende scheelzienrichtingen mogelijk. Scheelzien kan ook worden onderverdeeld in gelijktijdig scheelzien en paralytisch scheelzien, afhankelijk van hoe het zich ontwikkelt.
Manifeste scheelzien (heterotropie)
Er wordt onderscheid gemaakt afhankelijk van hoe de zichtas wordt verplaatst:
- Scheelzien convergeert (esotropie): manifest inwaarts scheelzien (intern scheelzien) – de visuele as van het loensende oog wijkt naar binnen af.
- Scheelzien divergens (exotropie): manifest naar buiten gericht scheelzien (extern scheelzien) – de visuele as van het loensende oog wijkt naar buiten af.
- Cyclotropie: gemanifesteerd scheelzien – het loensende oog “rolt” naar binnen (incyclotropie) of naar buiten (excyclotropie) rond de visuele as.
Latent scheelzien (heteroforie)
Latente scheelzien ontstaat bijvoorbeeld wanneer de getroffen persoon moe is of wanneer één oog bedekt is. Net als bij manifest scheelzien wordt hier ook onderscheid gemaakt tussen de hierboven genoemde scheelzienrichtingen: latente naar buiten (exophorie) of naar binnen gerichte scheelzien (esophorie), latente elevatie (hyperoforie) of verlaging van één oog (hypophorie) en latente scheelzien (cyclophorie) .
Meer over de symptomen en behandeling van latent scheelzien leest u in het artikel Heterophoria.
Gelijktijdig scheelzien
Bij gelijktijdig strabismus, ook bekend als strabismus concomitans, blijft de scheelhoek constant tijdens alle oogbewegingen, dwz het ene oog 'begeleidt' het andere. Ruimtelijk zicht is niet mogelijk en de gezichtsscherpte van het loensende oog is meestal zwakker. De meeste gevallen van scheelzien komen voor bij kinderen.
Er zijn verschillende vormen van gelijktijdig scheelzien. De meest voorkomende is het strabismussyndroom in de vroege kinderjaren, dat optreedt in de eerste zes levensmaanden – dat wil zeggen voordat een baby heeft geleerd met beide ogen te zien (binoculair zicht). Het is verantwoordelijk voor het grootste deel van het manifeste scheelzien.
Een andere vorm van gelijktijdig scheelzien is microstrabismus. In dit geval is de scheelhoek minder dan vijf procent, waardoor de scheelhoek vaak pas laat ontdekt wordt.
Verlamd scheelzien
Bij paralytisch scheelzien, ook bekend als scheelzien paralyticus of scheelzien incomitans, faalt een spier of een zenuw die de oogspieren voedt. Dit betekent dat het oog niet meer volledig kan bewegen, wat resulteert in een verkeerde uitlijning.
In tegenstelling tot strabismus incomitans treft strabismus incomitans alle leeftijdsgroepen. Het komt meestal voor als een plotseling scheelzien zonder enige waarschuwingssignalen. Typische kenmerken zijn dubbelzien en een onjuist ruimtelijk oordeel. Als het hoofd schuin opzij wordt gehouden, kan scheelzien vaak tot een minimum worden beperkt, omdat de nekspieren het hele hoofd in een schuine positie brengen, zodat het oog recht vooruit kijkt, hoewel het zijwaarts uit de oogkas lijkt.
Strabismus bij kinderen
Scheelzien: symptomen
Scheelzien beschrijft op zichzelf slechts twee afwijkende gezichtsassen en is daarom een symptoom. De getroffenen hebben soms een slecht ruimtelijk zicht of nemen dubbelzien waar.
Het is vaak niet zo eenvoudig om vast te stellen of iemand echt scheelzien heeft. Een mogelijke verkeerde interpretatie van scheelzien bij baby's is te wijten aan de vaak laag geplaatste oogleden bij de overgang naar de neus (epicanthus). Dit kan de verkeerde indruk wekken van afwijkende gezichtsassen, ook al zijn de gezichtsassen van beide ogen hetzelfde. Dit komt vooral veel voor bij Aziatische baby's. Dit fenomeen staat ook bekend als pseudostrabismus. Het heeft geen pathologische waarde omdat er geen scheelhoek kan worden gemeten.
Als het gezichtsvermogen in één oog verloren gaat, ontwikkelt uiterlijk scheelzien zich langzaam over een aantal jaren. Sommige mensen hebben alleen uiterlijk scheelzien als ze in de verte kijken. Dit wordt intermitterend uiterlijk scheelzien genoemd.
Symptomen van strabismus
De scheelhoek is afhankelijk van de kijkrichting. In sommige blikrichtingen is scheelzien niet merkbaar, omdat meestal slechts één specifieke spier wordt beïnvloed door de onderliggende verlamming en niet alle oogspieren altijd bij alle oogbewegingen betrokken zijn.
Scheelzien: oorzaken en risicofactoren
Scheelzien kan vele oorzaken hebben. Als scheelzien plotseling optreedt, moeten zenuwbeschadiging, infecties, tumoren of bloedingen worden uitgesloten.
Oorzaken van gelijktijdig scheelzien
Hoornvliesbeschadigingen en veranderingen aan het netvlies kunnen gelijktijdig scheelzien veroorzaken. Als het gezichtsvermogen in één oog verloren gaat, ontwikkelt uiterlijk scheelzien zich langzaam over een aantal jaren.
Vooral bij kinderen moet een slecht gezichtsvermogen worden uitgesloten – bijvoorbeeld bij strabismus divergens, omdat dit uitwendige strabismus veroorzaakt. Geboorteafwijkingen en hersenontwikkelingsstoornissen kunnen ook scheelzien veroorzaken. Vooral premature baby's hebben hier vaak last van: één op de vijf kinderen met een geboortegewicht van 1250 gram of minder zal op latere leeftijd scheelzien ontwikkelen.
Gelijktijdig scheelzien komt minder vaak voor bij volwassenen. De mogelijke oorzaken zijn hier ook gevarieerder dan bij kinderen – bij de kleintjes kan scheelzien vaak aan dezelfde oorzaken worden toegeschreven, afhankelijk van hun leeftijd.
Oorzaken van strabismus
Scheelzien kan zich bij de geboorte ontwikkelen als gevolg van hersentrauma of een gebrekkige hersenontwikkeling. Verlamming van individuele spieren wordt soms ook veroorzaakt door een ontsteking van de hersenen (encefalitis) of een infectie tijdens de kindertijd. Mazelenvirussen kunnen bijvoorbeeld de hersenen binnendringen en grote schade aanrichten.
Beroertes, tumoren en bloedstolsels kunnen ook een zenuwbaan verstoren en tot plotseling verlammend scheelzien leiden. Omdat de bedrading van het visuele pad erg ingewikkeld is en de locatie van mogelijke schade gevarieerd is, is vaak gedetailleerde beeldvorming (MRI) nodig om de oorzaak van scheelzien op te helderen.
Risicofactoren voor scheelzien
Onbehandelde slechtziendheid, vroeggeboorte en zuurstofgebrek tijdens de geboorte kunnen leiden tot scheelzien. Als iemand tijdens zijn leven aan één oog blind wordt, neemt dit oog niet meer actief deel aan het visuele proces, worden onjuiste bewegingen niet meer gecompenseerd en begint het aangetaste oog binnen enkele jaren te turen.
Er is ook een familiegeschiedenis van scheelzien, wat een genetische oorzaak suggereert.
Scheelzien: onderzoeken en diagnose
Tijdens het eerste consult wordt de medische geschiedenis van de patiënt opgenomen (anamnese). De arts kan onder meer de volgende vragen stellen (bij baby’s worden de ouders gevraagd):
- Welk oog is aangetast?
- Is hetzelfde oog altijd aangetast?
- In welke richting wijkt het oog af?
- Hoe groot is de hoek?
- Is de hoek in alle kijkrichtingen hetzelfde?
- Zie je dubbel zien?
- Heeft u andere visuele klachten?
Bij sommige patiënten is strabismus duidelijk als zodanig herkenbaar, maar in andere gevallen niet – bijvoorbeeld omdat de scheelhoek kleiner is dan vijf graden (microstrabismus). Hetzelfde geldt voor het uiterst zeldzame scheelzien, waarbij één oog met de klok mee of tegen de klok in rond de gezichtsas wordt gedraaid.
Over het algemeen kan scheelzien worden gedetecteerd met behulp van de volgende methoden:
Covertest
Bij de dekkingstest moet de patiënt met beide ogen het midden van een kruis (Maddox-kruis) op de muur fixeren. De oogarts bedekt vervolgens één oog en observeert dit. Het loensende oog openbaart zich door een verstelbeweging in de richting van het vaste punt.
Hirschberg-methode
Vanaf een afstand van 30 centimeter observeert de oogarts de lichtreflexen van zijn bezoeklamp op de pupillen van het (kleine) kind. Als de reflexen niet in identieke posities staan, is er sprake van een scheelhoek.
Behandeling voor scheelzien
Scheelzien bij jonge kinderen wordt in verschillende fasen behandeld. Als er sprake is van een ongecorrigeerde visuele afwijking (zoals verziendheid), krijgt het kind een bril. Bij eenzijdige visuele beperking (bijv. vertroebeling van de lens) moet de onderliggende ziekte dienovereenkomstig worden behandeld. Vervolgens observeert de oogarts een aantal maanden of de scheelhoek verdwijnt.
Als dit niet het geval is, moeten de ogen – te beginnen met de zwakkere – afwisselend dichtgeplakt worden (occlusiebehandeling). Op deze manier kan amblyopie (zwak zicht) worden voorkomen of, indien nodig, verminderd. Dit komt doordat de hersenen ondanks scheelzien gedwongen worden het zwakke oog te gebruiken en te trainen. Occlusiebehandeling kan jaren duren – totdat de gezichtsscherpte van het zwakkere oog voldoende is verbeterd. De resterende scheelhoek kan vervolgens operatief worden gecorrigeerd.
Als het bijbehorende scheelzien na het zesde jaar ontstaat, is een occlusiebehandeling niet meer nodig. Voor het overige krijgen kinderen, adolescenten en volwassenen dezelfde behandeling als kleine kinderen.
Behandeling voor scheelzien
Bij strabismus moet de oorzaak zoveel mogelijk worden behandeld (bijvoorbeeld de beroerte). Soms kan een scheelzienhoek ook gecorrigeerd worden met een prismabril. Dit is echter zelden het geval. Scheelzienchirurgie is voor sommige patiënten een optie.
Scheelzien: progressie en prognose
Er is geen algemeen geldende prognose voor scheelzien. Als iemand scheelzien heeft door eenzijdig gezichtsverlies, zal dit niet vanzelf verbeteren. Dit is niet het geval bij scheelzien die ontstaat als gevolg van een slecht gezichtsvermogen: als het gebrekkige gezichtsvermogen snel wordt behandeld, kan het scheelzien binnen enkele maanden of enkele jaren verbeteren.
De progressie van scheelzien is daarom sterk afhankelijk van de oorzaak. Hoe beter de trigger kan worden behandeld, hoe beter de prognose. Hoe later en plotselinger het scheelzien in het leven optreedt, hoe moeilijker het te behandelen is. Een prognose moet daarom individueel door de behandelend arts worden gemaakt. Om alle oorzaken van scheelzien te kunnen behandelen is vaak een interdisciplinaire aanpak nodig waarbij neurologen, oogartsen, kinderartsen, radiologen en internisten betrokken zijn.
