Patiënten in een vergevorderd stadium van kanker of met andere ernstige ziekten lijden vaak aan hevige pijn, waartegen eenvoudige maatregelen zoals koude- of warmtetoepassingen niet langer effectief zijn. Het gebruik van effectieve pijnstillers (analgetica) is dan noodzakelijk. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft voor deze op medicijnen gebaseerde pijntherapie een stappenplan opgesteld, dat artsen moet helpen patiënten optimaal te behandelen volgens hun behoeften.
Pijntherapie: WHO-DNA-regel
WHO-experts bevelen de zogenaamde DNA-regel aan voor op medicijnen gebaseerde pijntherapie:
- D = Via de mond: Orale pijnstillers moeten waar mogelijk de voorkeur krijgen (bijvoorbeeld boven pijnstillers die moeten worden geïnjecteerd). Toediening via de anus (rectaal), onder de huid (subcutaan) of als infuus in een ader (intraveneus) moet worden overwogen als orale toediening niet mogelijk is.
- N = Na de klok: De analgetica moeten met vaste tussenpozen worden toegediend, afhankelijk van de werkingsduur – altijd wanneer het effect van de vorige toediening is geëindigd.
- A = Analgeticaregime: Bij het voorschrijven van analgetica moet rekening worden gehouden met het zogenaamde WHO-gefaseerde regime.
Stapsgewijs pijntherapieschema van de WHO
Pijnstillers niveau 1
Het eerste niveau voorziet in eenvoudige pijnstillers – zogenaamde niet-opioïden, dat wil zeggen niet-morfine-achtige pijnstillers. In tegenstelling tot de opioïden van WHO-niveau 2 en 3 hebben niet-opioïde analgetica geen narcotische (anesthetische) werking en hebben ze geen invloed op het waarnemingsvermogen van de patiënt. Ze vormen ook geen risico op verslaving. Sommige van deze pijnstillers zijn daarom ook zonder recept verkrijgbaar.
Voorbeelden van niet-opioïde pijnstillers zijn paracetamol, metamizol en de zogenaamde NSAID's (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen) zoals acetylsalicylzuur (ASA), diclofenac en ibuprofen. Ze hebben verschillende gradaties van pijnstillende (pijnstillende), koortswerende (koortsverlagende) en ontstekingsremmende (antiflogistische) effecten.
Paracetamol en acetylsalicylzuur zijn volgens de huidige praktijkrichtlijnen van de Duitse Vereniging voor Pijngeneeskunde echter niet geschikt voor gebruik bij tumorpijn.
Bij het doseren van niet-opioïde analgetica moet rekening worden gehouden met het zogenaamde plafondeffect: boven een bepaalde dosis kan de pijnverlichting niet verder worden verhoogd – hooguit neemt de kans op bijwerkingen toe naarmate de dosis verder wordt verhoogd.
Pijnstillers niveau 2
Volgens de WHO omvat het tweede niveau van pijntherapie zwakke tot matig sterke opioïde pijnstillers zoals tramadol, tilidine en codeïne. Opioïden zijn goede pijnstillers, maar hebben een narcotische werking, waardoor ze de waarneming kunnen belemmeren en bovendien verslavend kunnen zijn. Andere bijwerkingen van zwak effectieve opioïden zijn constipatie, misselijkheid, braken, duizeligheid en vermoeidheid.
Volgens de Duitse Vereniging voor Pijngeneeskunde mogen tramadol en tilidine slechts dagen of weken op korte termijn worden gegeven voordat wordt overgeschakeld op een niveau III-preparaat.
Een combinatie van zwakke opioïden met eerstelijnspijnstillers kan nuttig zijn omdat ze een ander werkingsmechanisme hebben dan opioïden. Dit kan het algehele pijnstillende effect aanzienlijk verbeteren.
Net als bij pijnstillers van het eerste niveau kan het plafondeffect ook optreden bij zwakke opioïden.
Pijnstillers niveau 3
Indien nodig kunnen sterke opioïden worden gegeven samen met pijnstillers van het eerste niveau. Ze mogen echter niet met elkaar worden gecombineerd (bijvoorbeeld morfine en fentanyl) of met zwakke tweedelijns-opioïden.
Bijna alle sterke opioïden veroorzaken als bijwerking aanhoudende obstipatie. Misselijkheid en braken komen ook vaak voor. Andere bijwerkingen zijn ademhalingsdepressie, sedatie, jeuk, zweten, droge mond, urineretentie of onvrijwillige spiertrekkingen. De meeste bijwerkingen treden op aan het begin van de behandeling en wanneer de dosis wordt verhoogd.
Co-analgetica en adjuvantia
In alle stadia van de WHO-pijntherapie kunnen naast de pijnstillers zogenaamde co-analgetica en/of adjuvantia worden gegeven.
Co-analgetica zijn werkzame stoffen die niet primair als pijnstillers worden beschouwd, maar toch een goede pijnstillende werking hebben bij bepaalde vormen van pijn. Er worden bijvoorbeeld antispasmodica (anticonvulsiva) gegeven voor krampachtige of koliekachtige pijn. Tricyclische antidepressiva kunnen helpen bij pijn veroorzaakt door zenuwbeschadiging (neuropathische pijn), die gepaard gaat met ongemak en vaak een branderig gevoel.
Efficiënte pijnstillers
Opioïden zijn de meest efficiënte pijnstillers in de palliatieve zorg. Pijntherapie met deze zeer krachtige actieve ingrediënten brengt echter risico's met zich mee: opioïden kunnen verslavend zijn – niet zozeer psychologisch als wel fysiek (fysiek). Er bestaat een bijzonder risico op afhankelijkheid van sterke opioïden, dat wil zeggen pijnstillers van WHO-niveau 3, die daarom vallen onder de Narcoticawet (Duitsland, Zwitserland) en de Narcoticawet (Oostenrijk): het voorschrijven en verstrekken ervan is daarom zeer streng gereguleerd.
Daarentegen kunnen de zwak effectieve opioïden van WHO-niveau 2 (tenminste tot een bepaalde dosis) worden voorgeschreven op een normaal medicijnrecept – met uitzondering van tilidine: vanwege het hoge potentieel voor misbruik kunnen geneesmiddelen die tilidine bevatten met een snelle afgifte van de werkzame stof (dus vooral druppels en oplossingen) vallen onder de Narcoticawet of de Narcoticawet.
Palliatieve sedatie
In de palliatieve geneeskunde is sedatie het verlagen van het bewustzijnsniveau van een patiënt met medicijnen (in extreme gevallen zelfs tot het punt van bewusteloosheid). Het kan een bijwerking zijn van pijnverlichting met opioïden of kan bewust worden opgewekt om patiënten ondraaglijke pijn, angst en andere spanningen in de laatste levensfase zoveel mogelijk te besparen. In het tweede geval noemen artsen dit ‘palliatieve sedatie’. In het verleden werd ook de term ‘terminale sedatie’ gebruikt, omdat gevreesd werd dat sedatie het leven van de patiënt zou verkorten. Dit is echter niet het geval, zoals onderzoek nu heeft aangetoond.
Indien mogelijk mag palliatieve sedatie alleen worden toegepast met toestemming van de patiënt en alleen als de symptomen niet op een andere manier kunnen worden verlicht.
Voor sedatie kunnen verschillende groepen geneesmiddelen worden gebruikt: benzodiazepines (zoals midazolam), neuroleptica (zoals levomepromazine) of narcotica (anesthetica zoals propofol). Palliatieve sedatie kan continu of intermitterend zijn, dat wil zeggen met onderbrekingen. Dit laatste verdient de voorkeur omdat het als voordeel heeft dat de patiënt tussendoor periodes van waakzaamheid ervaart, wat communicatie mogelijk maakt.
Palliatieve zorg: pijntherapie zorgvuldig beoordeeld
Dit geldt vooral ook voor het risico op afhankelijkheid (en het risico op andere ernstige bijwerkingen) van opioïden. Het doel van palliatieve geneeskunde is om de laatste levensfase voor ernstig zieke mensen zo comfortabel mogelijk te maken. Pijntherapie met opioïden is soms de enige manier om dit doel te bereiken – in overleg met de patiënt en diens naasten.
