Kort overzicht
- Beschrijving: zeldzame inflammatoire vaatziekte die het hele lichaam kan aantasten en gepaard gaat met de vorming van kleine weefselknobbeltjes (granulomen). Het treft vooral volwassenen.
- Symptomen: Aanvankelijk vooral symptomen in het oor-, neus- en keelgebied (bijvoorbeeld loopneus, neusbloedingen, sinusitis, middenoorontsteking) en algemene klachten (koorts, nachtelijk zweten, vermoeidheid, enz.). Later kunnen zich verdere symptomen voordoen zoals gewrichts- en spierpijn, ontsteking van de ogen, longen en nieren, gevoelloosheid, enz.
- Therapie: immunosuppressieve medicatie (cortison, methotrexaat, azathioprine, cyclofosfamide, enz.), andere werkzame stoffen (bijv. rituximab). In ernstige gevallen plasmaferese (een vorm van bloedwassen), indien nodig niertransplantatie.
- Oorzaken: Auto-immuunziekte, waarvan de exacte oorzaak onbekend is. Genetische factoren en infectieuze agentia kunnen een rol spelen.
- Diagnose: medische geschiedenis, bloed- en urinetests, beeldvormingsprocedures, analyse van weefselmonsters (biopsie)
Granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener): definitie
Granulomatose met polyangiitis (voorheen: de ziekte van Wegener) is een zeldzame ontsteking van de bloedvaten (vasculitis), die gepaard gaat met de vorming van kleine weefselknobbeltjes (granulomen). Deze ontwikkelen zich deels dichtbij de bloedvaten en deels ver daar vandaan.
De term ‘granulomatose’ verwijst naar de weefselknobbeltjes (= granulomen) die zich vormen. “Poyangiitis” betekent ontsteking van veel bloedvaten.
Het wordt gevaarlijk zodra de longen of nieren worden aangetast. In extreme gevallen kan dit leiden tot een acute longbloeding of acuut nierfalen. Beide complicaties kunnen fataal zijn.
Nieuwe naam
Granulomatose met polyangiitis stond tot 2011 bekend als de ziekte van Wegener (ook bekend als de ziekte van Wegener of de granulomatose van Wegener). De door Amerikaanse en Europese reumaverenigingen aanbevolen naamswijziging is gebaseerd op de controversiële rol van de voormalige naamgenoot Friedrich Wegener tijdens het nationaal-socialistische tijdperk.
ANCA-geassocieerde vasculitis
Tot deze groep ziekten behoren ook microscopische polyangiitis en eosinofiele granulomatose met polyangiitis (EGPA, voorheen bekend als het Churg-Strauss-syndroom).
Frequentie
Granulomatose met polyangiitis is zeldzaam. Jaarlijks ontwikkelen acht tot tien op de miljoen mensen de ziekte (incidentie). Dit is gebaseerd op gegevens uit Europa, de VS en Australië. Het totale aantal getroffen mensen (prevalentie) varieert van land tot land. Het ligt tussen de 24 en 160 per miljoen inwoners.
De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen. Volwassenen worden echter het vaakst getroffen: de gemiddelde leeftijd op het moment van de diagnose ligt tussen de 50 en 60 jaar. Mannen en vrouwen worden in ongeveer gelijke aantallen getroffen.
Granulomatose met polyangiitis kan verschillende orgaansystemen aantasten. Welke organen worden aangetast en in welke mate verschilt van patiënt tot patiënt.
Bovendien veranderen de symptomen van de ziekte van Wegener gewoonlijk naarmate de ziekte voortschrijdt: het oor-, neus- en keelgebied wordt doorgaans in de beginfase aangetast voordat de ziekte zich verder verspreidt en soms uitbreidt naar vitale organen.
Symptomen in de vroege stadia
Aan het begin van de ziekte wordt meestal het oor-, neus- en keelgebied aangetast. Veel voorkomende symptomen in het neusgebied zijn
- (bloederige) rhinitis met een voortdurend loopneus of chronisch verstopte neus
- neusbloedingen
- Bruinachtige korstjes in de neus
Vanaf de neus kan granulomatose met polyangiitis (de ziekte van Wegener) zich verder verspreiden naar de neusbijholten en daar een ontsteking veroorzaken (sinusitis). Pijn in het kaak- of voorhoofdgebied die moeilijk te lokaliseren is, kan hierop wijzen.
Als de ziekte zich verder verspreidt, kan er een ontsteking van het middenoor (otitis media) ontstaan. Dit wordt vooral gekenmerkt door hevige oorpijn, soms gecombineerd met duizeligheid. In extreme gevallen kan granulomatose met polyangiitis zelfs leiden tot gehoorverlies (doofheid).
Zweren vormen zich vaak in de mond en neus. Keelinfecties komen ook vaker voor.
Symptomen naarmate de ziekte vordert
Naarmate de ziekte vordert, kunnen de ontstekingssymptomen zich steeds verder door het lichaam verspreiden. De meeste getroffenen zijn dat wel
- onderste luchtwegen: In de luchtpijp kunnen zich een vernauwing onder de stemplooi (subglottische stenose) en acute kortademigheid ontwikkelen. Vaak is er sprake van een (ernstige) aandoening van de longen, bijvoorbeeld in de vorm van een ontsteking van de kleinste bloedvaten (pulmonale capillaritis) met bloedingen in de longen (alveolaire bloeding), maar ook bloederig slijm en kortademigheid.
- Nieren: Bij veel granulomatosepatiënten raken de nierlichaampjes ontstoken (glomerulonefritis). Klassieke tekenen hiervan zijn bloed en eiwit in de urine, hoge bloeddruk (hypertensie) en het vasthouden van water in het weefsel (oedeem). In ernstige gevallen ontwikkelt zich nierfalen.
- Ogen: Tijdens het verloop van granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener) kunnen ontstoken, pijnlijke ogen en gezichtsstoornissen (visusverlies) optreden. Bloedingen in het oog en uitsteeksels van de oogbol (exophthalmus) als gevolg van granulomen achter het oog zijn soms van buitenaf zichtbaar.
- Huid: Er kunnen puntvormige bloedingen op de huid verschijnen. Uitgebreide verkleuring en zweren zijn ook mogelijk. Als er sprake is van middelgrote bloedvaten, kan weefsel plaatselijk afsterven (necrose), vooral op de vingers en tenen (gangreen).
In zeldzamere gevallen worden het hart (bijvoorbeeld bij myocarditis) en/of het maag-darmkanaal (bij zweren, bloedingen, enz.) aangetast.
Granulomatose met polyangiitis: therapie
Zoals bij veel andere ziekten geldt: hoe eerder granulomatose met polyangiitis wordt herkend, hoe groter de kans op een succesvolle behandeling.
Acute therapie
Het doel van acute therapie is het elimineren van de symptomen en het bereiken van remissie van de ziekte. De ernst van de ziekte speelt een grote rol bij het bepalen van het type acute therapie voor de ziekte van Wegener: doorslaggevend is of vitale organen (zoals de nieren) zijn aangetast en/of er sprake is van acuut levensgevaar of niet.
Geen levensgevaar of betrokkenheid van vitale organen
Levensgevaar of betrokkenheid van vitale organen
Als organen zoals de longen of de nieren al door de ziekte zijn aangetast of als er levensgevaar bestaat, is een agressieve immunosuppressieve combinatietherapie geïndiceerd: artsen schrijven glucocorticoïden (“cortison”) voor in combinatie met cyclofosfamide of het kunstmatig geproduceerde antilichaam rituximab.
Sinds 2022 is in de EU en Zwitserland een nieuwe werkzame stof goedgekeurd voor de behandeling van granulomatose met polyangiitis: Avacopan. Het blokkeert de koppelingsplaatsen (receptoren) van een ontstekingsbevorderende complementfactor (eiwit van het immuunsysteem). Avacopan wordt overwogen bij ernstige gevallen van de ziekte, in combinatie met cortison en rituximab of cyclofosfamide.
Bij deze complexe procedure wordt bloed via een infuusslang uit het lichaam van de patiënt verwijderd en in het plasmaferese-apparaat gevoerd. Met behulp van een centrifuge wordt de vloeibare component van het bloed (bloedplasma of kortweg plasma) met de daarin opgeloste stoffen gescheiden van de vaste componenten (rode bloedcellen enz.) en vervangen door een vervangende vloeistof – een mengsel van elektrolyten en waterstofcarbonaat. Het bloed wordt vervolgens teruggevoerd naar het lichaam van de patiënt.
Het doel van dit alles: plasmaferese verwijdert ook de antilichamen in het plasma die betrokken zijn bij de ontstekingsprocessen bij granulomatose met polyangiitis (de ziekte van Wegener).
Onderhoudstherapie (behoud van remissie)
Als de acute behandeling de ziekte tot stilstand heeft gebracht (remissie), wordt dit gevolgd door minimaal 24 maanden onderhoudstherapie. Het doel is om de door de acute behandeling bereikte symptoomvrijheid op de lange termijn te behouden.
Een lage dosis cortisone wordt gebruikt in combinatie met azathioprine, rituximab, methotrexaat of mycofenolaatmofetil. Als er sprake is van een intolerantie voor dergelijke werkzame stoffen, kan leflunomide als alternatief worden gegeven. Net als azathipine en methotrexaat is het een immunosuppressivum.
Onderhoudstherapie kan worden aangevuld met cotrimoxazol. Deze combinatie van twee antibiotica (trimethoprim en sulfamethoxazol) kan het risico op terugval verminderen en de dosis immunosuppressiva verlagen.
Herhaalde behandeling
Het is belangrijk op te merken dat alle behandelingsmaatregelen alleen de symptomen kunnen verlichten. Er is geen remedie voor de ziekte van Wegener.
Bovendien komen recidieven vaak voor. Herhaalde behandeling is dan noodzakelijk. Deskundigen adviseren vaak een verandering van de werkzame stof ten opzichte van de vorige therapie (bijvoorbeeld cyclofosfamide in plaats van rituximab).
Granulomatose met polyangiitis: prognose
Met een tijdige en passende behandeling kan de verspreiding van ontstekingen bij granulomatose met polyangiitis worden tegengegaan. Bij ongeveer tweederde van de getroffenen verdwijnen de symptomen volledig.
Vaak breekt de ziekte na verloop van tijd echter weer uit. Dergelijke recidieven vereisen telkens een immunosuppressieve combinatietherapie.
Sterfte
De introductie van immunosuppressieve therapie heeft de prognose voor granulomatose met polyangiitis gestaag verbeterd. Volgens langetermijnstudies is het sterftecijfer van de getroffenen slechts iets hoger dan in de normale bevolking of zelfs hetzelfde.
De sterfte in het eerste jaar (vroege sterfte) is echter vrij hoog (circa 11 procent). De getroffenen sterven vaker aan infecties (die worden begunstigd door de intensieve immunosuppressieve therapie) dan aan de ziekte zelf.
Granulomatose met polyangiitis: oorzaken
Deze storing is waarschijnlijk te wijten aan genetische factoren die optreden in combinatie met andere factoren. Experts beschouwen een infectie van het neusslijmvlies met bacteriën zoals Staphylococcus aureus als een uitlokkende factor. Delen van de bacterie kunnen bepaalde immuuncellen activeren, die vervolgens een overmatige immuunreactie tegen de lichaamseigen cellen veroorzaken.
Granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener): diagnose
Als er een vermoeden bestaat van de ziekte van Wegener, moet dit zo snel en zorgvuldig mogelijk worden opgehelderd. Dit maakt een snelle behandeling mogelijk als er inderdaad sprake is van granulomatose met polyangiitis.
Medische geschiedenis
Eerst zal de arts uw medische geschiedenis afnemen (anamnese). Dit geeft u de mogelijkheid om uw klachten gedetailleerd te beschrijven. Voel je vrij om alles te vermelden wat je hebt opgemerkt. Zelfs kleine details die voor u onbelangrijk of triviaal lijken, kunnen de arts helpen de oorzaak van uw symptomen te achterhalen. De arts kan ook vragen stellen zoals
- Wanneer merkte u voor het eerst de veranderingen op (bijvoorbeeld weefselknobbeltjes)?
- Heeft u nog andere symptomen opgemerkt?
- Heeft u bloed in uw urine opgemerkt?
- Heeft u pijn bij het hoesten of bij een verhoogde ademhaling, bijvoorbeeld tijdens het sporten?
Bloed Test
In de regel wordt eerst een bloedonderzoek uitgevoerd om de vermoedelijke diagnose op te helderen.
Patiënten met granulomatose hebben vaak verhoogde ontstekingsniveaus in het bloed: ESR (bloedbezinkingssnelheid), CRP (C-reactief proteïne) en leukocyten (witte bloedcellen).
Andere veel voorkomende afwijkingen zijn bijvoorbeeld verlaagde erytrocytenwaarden (rode bloedcellen), verhoogde bloedplaatjeswaarden (trombocytenwaarden) en verhoogde nierwaarden.
urineonderzoek
Ook urineonderzoek kan aanwijzingen geven voor nieraandoening, bijvoorbeeld als er eiwit in de urine kan worden aangetoond. Een verhoogd creatininegehalte in de urine duidt op nierzwakte (nierinsufficiëntie).
Beeldvormingsprocedures
De pathologische veranderingen bij longbesmetting kunnen worden gevisualiseerd op röntgenfoto's (thoraxfoto) of met behulp van computertomografie. Dergelijke afwijkingen kunnen echter ook andere oorzaken hebben dan de ziekte van Wegener. Een weefselmonster (biopsie) biedt dan zekerheid.
Met behulp van echografie kan de toestand van de nieren gedetailleerder worden beoordeeld.
Weefselmonsters
Weefselmonsters (biopsieën) uit getroffen gebieden, zoals het neusslijmvlies, de huid, de longen of de nieren, zijn zeer informatief. Als de typische pathologische veranderingen (granulomateuze ontsteking met weefselverlies in de wanden van slagaders of rond bloedvaten) worden gevonden, bevestigt dit de diagnose van granulomatose met polyangiitis (de ziekte van Wegener).
