Bekkenfractuur: beschrijving
Het bekken is de verbinding tussen de wervelkolom en de benen en ondersteunt tevens de ingewanden. Het bestaat uit verschillende individuele botten die stevig met elkaar verbonden zijn en de bekkenring vormen. Kortom, een bekkenfractuur kan in verschillende delen van het bekken optreden.
Bekkenfractuur: classificatie
Bij bekkenfracturen wordt onderscheid gemaakt tussen letsels aan de bekkenring en het acetabulum. De Vereniging voor Osteosynthese (AO) verdeelt de verschillende bekkenringblessures naar de stabiliteit van de bekkenring. Er wordt grofweg onderscheid gemaakt tussen een stabiele en een instabiele bekkenringfractuur.
Stabiele bekkenringfractuur
Instabiele bekkenringfractuur
Een onstabiele bekkenringfractuur is een volledige fractuur waarbij de voorste en achterste bekkenringen betrokken zijn. Medische professionals noemen dit type B wanneer het bekken verticaal stabiel maar rotatieonstabiel is. Dit geldt bijvoorbeeld voor de symfysaire fractuur – ‘openboekletsel’: in dit geval wordt de symphysis uit elkaar gescheurd en worden de twee helften van de symfyse geopend als een boek.
Verder wordt een bekkenfractuur type C genoemd als het een volledig instabiele bekkenfractuur betreft. Het bekken scheurt als gevolg van verticale zwaartekrachten en is zowel verticaal als rotatieonstabiel.
Acetabulaire fractuur
Een acetabulumfractuur komt vaak voor in combinatie met een heupdislocatie (“ontwrichte heup”). In sommige gevallen (15 procent) raakt ook de perifere zenuw van het been, de heupzenuw (nervus ischiadicus), gewond.
polytrauma
Een bekkenfractuur is een ernstig letsel. In 60 procent van de gevallen hebben patiënten ook verwondingen aan andere delen van het lichaam (dat wil zeggen dat ze polytraumatiseerd zijn). In het bijzonder kunnen in combinatie met een bekkenfractuur de volgende blessures optreden:
- Fracturen van het perifere skelet (bij 69 procent van de patiënten met bekkenfracturen).
- Traumatisch hersenletsel (bij 40 procent)
- Borstletsels (bij 36 procent)
- Buikorgaanblessures (bij 25 procent)
- Ruggenmergletsel (bij 15 procent)
- Urigenitale verwondingen, dit zijn verwondingen aan de urinewegen en geslachtsorganen (bij 5 procent)
Bekkenfractuur: symptomen
Bovendien kunnen er kneuzingen of blauwe plekken verschijnen op de afhankelijke lichaamsdelen, zoals de testikels, schaamlippen en perineum. In sommige gevallen kan de bekkenfractuur ervoor zorgen dat de benen verschillende lengtes hebben.
Instabiele bekkenfracturen komen vaak voor als onderdeel van meerdere verwondingen (polytrauma). Bloederige urine kan bijvoorbeeld duiden op blaasletsel, wat vaker voorkomt bij bekkenfracturen.
Bij patiënten zijn de bekkenbeenderen vaak gemakkelijk van elkaar ontwricht. In extreme gevallen gaat het bekken open als een boek (“open boek”). Lopen is voor iemand met een dergelijke blessure niet meer mogelijk.
Bekkenfractuur: oorzaken en risicofactoren
Een bekkenfractuur ontstaat meestal als gevolg van een val of ongeval. De oorzaak is een aanzienlijke directe of indirecte kracht op het bekken, zoals een val van grote hoogte of een motor- of auto-ongeluk.
De meest voorkomende bekkenfractuur is een zitfractuur of een schaambeenfractuur en is meestal onschadelijk. Het kan zelfs voorkomen bij eenvoudige valpartijen (zoals uitglijden op ijzel).
Instabiele fracturen zijn vaak het gevolg van ongelukken en vallen van grote hoogte. In de meeste gevallen raken ook andere botten en organen gewond (polytrauma). Een blaasblessure is bijzonder gevaarlijk.
Bekkenfractuur bij oudere mensen
Vooral ouderen boven de 70 jaar zijn gevoelig voor een bekkenfractuur, omdat ze vaak last hebben van osteoporose: in dit geval wordt het bot ontkalkt, neemt het aantal botbelletjes af en wordt de botcortex dunner. Zelfs een kleine kracht kan dan tot een breuk leiden. Patiënten hebben vaak andere botfracturen, zoals een fractuur van de nek van het dijbeen. Vooral vrouwen worden hierdoor getroffen.
Bekkenfractuur: onderzoeken en diagnose
- Hoe is het ongeval ontstaan?
- Was er sprake van direct of indirect trauma?
- Waar bevindt zich de mogelijke breuk?
- Hoe omschrijf je de pijn?
- Waren er eerdere verwondingen of eerdere schade?
- Waren er eerdere klachten?
Fysiek onderzoek
Vervolgens zal de arts het individu nauwkeurig onderzoeken op uitwendige verwondingen en het bekken palperen op onregelmatigheden. Hij zal gemeten druk op de bekkenemmer gebruiken om te controleren of het bekken instabiel is. Hij palpeert de symphysis schaambeen en doet met zijn vinger een rectaal onderzoek (onderzoek via de anus) om bloedingen uit te sluiten.
Ook controleert de arts de motoriek en de gevoeligheid van de benen om te zien of er zenuwen beschadigd zijn. Ook controleert hij de bloedtoevoer naar de benen en voeten door bijvoorbeeld de pols op de voet te voelen.
Beeldvormingsprocedures
Als er een vermoeden bestaat van een achterste bekkenringfractuur, worden tijdens het röntgenonderzoek extra schuine beelden gemaakt. Dit maakt een betere beoordeling mogelijk van het bekkeningangsvlak, het heiligbeen en de sacro-iliacale gewrichten (gewrichten tussen het heiligbeen en het darmbeen). Zo kunnen ontwrichte of verplaatste breukdelen nauwkeuriger worden gelokaliseerd.
Als er een vermoeden bestaat van een posterieure bekkenfractuur, acetabulumfractuur of fractuur van het heiligbeen, kan computertomografie (CT) duidelijkheid verschaffen. Nauwkeurige beeldvorming stelt de arts ook in staat de ernst van het letsel nauwkeuriger te beoordelen, evenals van aangrenzende zachte weefsels. Met CT kan de arts bijvoorbeeld zien hoe ver een blauwe plek zich heeft verspreid.
Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) wordt gebruikt om een fractuur bij kinderen en oudere patiënten te evalueren. In tegenstelling tot CT is er geen sprake van blootstelling aan straling.
Als wordt vermoed dat osteoporose de oorzaak is van de bekkenfractuur, wordt botdensitometrie uitgevoerd.
Speciale examens
In verband met een bekkenfractuur komen vaak verwondingen aan de urinewegen zoals de urineleider, blaas en urethra voor. Excretie-urografie (een vorm van urografie) wordt daarom gebruikt om de nieren en de afvoerende urinewegen te onderzoeken. Hiervoor wordt de patiënt via de ader geïnjecteerd met een contrastmiddel, dat via de nieren wordt uitgescheiden en op het röntgenbeeld kan worden gevisualiseerd.
Urethografie is een röntgenfoto van de urethra. Het kan worden gebruikt om urethrale tranen te diagnosticeren. Om dit te doen, injecteert de arts een contrastmiddel rechtstreeks in de urethra en maakt er vervolgens een röntgenfoto van.
Bekkenfractuur: behandeling
Een bekkenfractuur heeft een hoog risico op trombose. De behandeling van een bekkenfractuur verschilt afhankelijk van hoe ernstig de verwondingen zijn (de toestand van de achterste bekkenring is belangrijk) en de toestand van de patiënt.
Een stabiel bekkenletsel type A met een intacte bekkenring kan met conservatieve methoden worden behandeld. De patiënt moet eerst enkele dagen bedrust houden met een bekkenharnas. Daarna kan hij langzaam mobiliteitsoefeningen gaan doen met een fysiotherapeut – met adequate toediening van pijnstillers.
In geval van nood wordt het bekken gestabiliseerd – hetzij met een anterieure ‘externe fixator’ (vasthoudsysteem voor het immobiliseren van fracturen, dat van buitenaf via de huid aan het bot wordt bevestigd) of met een bekkenklem. Als de milt of lever ook gewond is, wordt de buikholte met spoed geopend. De chirurg verwijdert de uitgebreide blauwe plek en stopt het bloeden met buikdoekjes. Als er sprake is van een schaambeenbreuk, wordt het schaambeen opnieuw gestabiliseerd met platen.
Bij gewrichtsfracturen (zoals een acetabulumfractuur) is een operatie altijd noodzakelijk om voortijdige gewrichtsslijtage te voorkomen. Een operatie aan het acetabulum moet altijd worden uitgevoerd in gespecialiseerde centra, omdat het een zeer veeleisende procedure is. De fracturen worden gefixeerd met schroeven en platen of een externe stabilisator zoals de “externe fixator”.
Bekkenfractuur: complicaties
Bij een bekkenfractuur kunnen een aantal complicaties optreden:
- Verwondingen aan de blaas en urethra, vagina en anus
- Schade aan zenuwen (zoals obturatorzenuw)
- bij mannen met een schaambeenbreuk: impotentie
- diafragmaruptuur als bijkomend letsel
- veneuze trombose (afsluiting van aderen als gevolg van vorming van bloedstolsels)
De volgende complicaties zijn mogelijk bij een acetabulumfractuur:
- posttraumatische artrose (afhankelijk van de mate van vernietiging van kraakbeen en gewricht)
- heterotope ossificatie (omzetting van zacht weefsel in botweefsel): Ter preventie kan het operatiegebied worden bestraald (twee uur vóór de operatie en tot 48 uur erna) en kunnen ontstekingsremmende pijnstillers van het type NSAID worden gegeven.
- Heupkopnecrose (dood van de heupkop), als het trauma zeer intens was en de heupkop lange tijd niet van bloed werd voorzien
Bekkenfractuur: verloop van de ziekte en prognose
Een onstabiele bekkenfractuur geneest meestal ook goed met de juiste therapie. Complicaties zoals wondgenezingsstoornissen, bloedingen, secundaire bloedingen en infecties zijn zeldzaam. In sommige gevallen kunnen de zenuwen die de blaas en de darmen voeden, beschadigd raken als gevolg van de bekkenfractuur. De patiënt kan dan mogelijk geen ontlasting of urine meer vasthouden (fecale en urine-incontinentie). Op dezelfde manier kan de seksuele functie bij mannen verminderd zijn.
De therapeutische uitkomst bij een onstabiele bekkenfractuur hangt grotendeels af van de bijkomende verwondingen. In de meeste gevallen zijn alledaagse bewegingen en normale lichamelijke inspanning daarna echter weer mogelijk.
